沙库巴曲缬沙坦对老年比利时射血分数降低心力衰竭患者住院率的年龄分层研究：真实世界证据

《Drugs & Aging》：Effectiveness of Sacubitril/Valsartan in Reducing Hospitalizations in Older Belgian Adults with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: An Age-Stratified Study

本研究针对老年心衰患者指南指导药物治疗证据不足的现状，开展了一项回顾性队列研究，评估了沙库巴曲缬沙坦对≥75岁HFrEF患者住院率的影响。结果显示，该药物能显著降低各年龄段（包括≥90岁）患者的心血管和心衰住院风险，为拓展该人群的GDMT应用提供了重要依据。

　　

随着人口老龄化进程，心力衰竭，特别是射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），已成为影响老年人健康的主要公共卫生问题之一。在欧洲，70岁以上人群HFrEF的患病率高达10%。对于75岁以上的老年患者，其预后往往更差，年住院率约为20/100患者年，2年死亡率超过25%。尽管近三十年来，HFrEF的药物治疗取得了长足进步，指南指导的药物治疗（GDMT）——包括β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂以及近年来出现的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）——已被证实能够改善患者预后，但老年患者在这些关键临床试验中的代表性严重不足。例如，里程碑式的PARADIGM-HF试验中，仅有18.6%的患者年龄≥75岁，≥80岁和≥85岁的患者比例更是低至7%和1.4%。这种代表性不足导致针对高龄、衰弱或合并多种疾病的老年HFrEF患者的治疗证据存在空白，临床医生在处方时往往因担心耐受性、多重用药等问题而显得犹豫，造成了指南与实践之间的差距。因此，利用真实世界数据评估沙库巴曲缬沙坦（首个ARNI类药物）在老年HFrEF患者中的有效性和安全性，对于优化临床实践、改善患者结局具有紧迫而重要的意义。本研究发表于《Drugs & Aging》杂志，旨在填补这一证据空白。

研究人员利用比利时全国性的电子医疗数据库进行了一项回顾性、非干预性队列研究。关键方法包括：基于行政管理数据确定在2016年11月1日至2018年12月31日期间启动沙库巴曲缬沙坦治疗的所有≥75岁慢性HFrEF患者，构建研究队列；通过药房配药记录、住院索赔数据和国民死亡登记等数据源，收集患者基线特征、治疗暴露和结局事件；主要评估指标为治疗启动前后心血管（CV）住院、心衰（HF）住院的年化事件率变化，并按照年龄分层（如≥75, ≥80, ≥85, ≥90岁及75-79, 80-84, 85-89岁）进行分析；采用泊松回归模型进行组内治疗前后比较，并分析了导致治疗中断的不良事件（AE）报告。

研究结果

患者基线特征

最终分析队列纳入了1705名年龄≥75岁的患者，平均年龄为80.7岁（标准差4.2），其中28.6%为女性。随着年龄增长，男性患者比例呈现下降趋势，从75-79岁年龄组的74.49%降至≥90岁年龄组的61.02%。各年龄组间的治疗申请次数无显著差异，提示治疗可及性未受年龄因素明显影响。

心血管住院率变化

沙库巴曲缬沙坦启动后，患者的年化心血管住院率显著下降。在≥75岁总体人群中，住院率从治疗前的0.72次/年（95% CI 0.68-0.76）降至治疗后的0.52次/年（95% CI 0.47-0.58），差异具有高度统计学意义（p < 0.0001）。这种下降趋势在所有年龄亚组中均保持一致且显著，包括75-79岁组（0.74降至0.54，p < 0.0001）、80-84岁组（0.73降至0.53，p < 0.0001）、85-89岁组（0.62降至0.44，p = 0.0043）以及最年长的≥90岁组（0.78降至0.42，p = 0.0053）。

心衰住院率变化

心衰相关的年化住院率同样显示出显著改善。≥75岁总体人群的住院率从0.36次/年（95% CI 0.33-0.39）降至0.28次/年（95% CI 0.24-0.33）（p < 0.0001）。在年龄亚组分析中，≥80岁组（0.38降至0.29，p = 0.0008）、≥85岁组（0.38降至0.28，p = 0.0086）和≥90岁组（0.52降至0.29，p = 0.0254）均观察到显著降低。在更精细的5年分层中，75-79岁组（0.34降至0.28，p = 0.0126）和80-84岁组（0.38降至0.30，p = 0.0203）的下降也具有统计学意义。尽管85-89岁组的住院率从0.35降至0.27，呈现出数值上的改善，但未达到统计学显著性（p = 0.0802），而≥90岁组的显著下降是驱动≥85岁组整体显著性的主要因素。

安全性与死亡率

对257例导致治疗中断或停止的不良事件报告分析显示，其中30.3%涉及≥75岁患者，这一比例与总体治疗队列中≥75岁患者所占比例（31.5%）无显著差异，提示老年患者并未经历更高的不良事件报告负担。不良事件类型包括心脏事件（如心衰加重、心房颤动）、肾脏事件（如急性肾功能不全、高钾血症）、低血压等。尽管全因死亡率随年龄增长而增加，从75-79岁组的59.9%升至≥90岁组的76.3%，但年化死亡率（0.13至0.30次/年）处于该年龄段的预期范围内，表明沙库巴曲缬沙坦治疗未带来额外的死亡风险。

讨论与结论

本研究通过大规模真实世界数据证实，对于年龄≥75岁（包括≥90岁超高龄）的HFrEF患者，启动沙库巴曲缬沙坦治疗与心血管和心衰住院风险的显著降低相关，且安全性良好，死亡率处于预期水平。这些发现有力地支持了将沙库巴曲缬沙坦这一指南推荐疗法更广泛地应用于老年HFrEF患者，即使是最高龄的患者也能从中获益。研究结果挑战了基于年龄的治疗惯性，强调了基于循证医学而非年龄本身进行临床决策的重要性。为了克服治疗惰性，未来需要采取多学科协作的模式，如药剂师主导的用药审查、护士驱动的随访等，将ARNI的启动和滴定整合到心衰管理路径中，以确保老年患者能够及时、安全地获得最有效的治疗。总之，本研究为沙库巴曲缬沙坦在老年HFrEF患者中的有效性和安全性提供了强有力的真实世界证据，支持其在老年心衰治疗中扮演基础性角色，并呼吁在老龄化医疗体系中优先推广其应用。