老年前列腺癌个体化诊疗策略与膀胱癌新辅助化疗真实世界研究新进展

《Im Fokus Onkologie》：Real-World-Daten zur neoadjuvanten Chemotherapie beim Harnblasenkarzinom

本文聚焦老年前列腺癌的个体化治疗困境与膀胱癌新辅助化疗的临床实践。针对老年前列腺癌患者常被临床试验排除的现状，研究强调通过老年综合评估（包括统计寿命、合并症、肿瘤进展风险等）制定以“积极监测(Watchful Waiting)”为核心的个体化策略。同时，通过20年真实世界数据验证了新辅助化疗(NACT)对肌层浸润性膀胱癌(MIBC)患者生存的显著益处（5年总生存率提升12%），为临床指南提供了强力循证依据。

　　

随着全球人口老龄化进程的加速，前列腺癌作为老年男性最常见的恶性肿瘤之一，其诊疗策略面临着前所未有的挑战。临床实践中，医生们常常陷入两难境地：对于年事已高、合并多种慢性疾病（即 multimorbide）的老年前列腺癌患者，是应该采取与年轻患者相似的积极诊疗方案，还是应该选择更为保守的管理策略？这一困境的根源在于，现有的临床研究数据和诊疗指南大多基于相对年轻、身体状况良好的患者群体，缺乏专门针对老年虚弱（Gebrechlichkeit）患者的高质量证据。这种证据空白使得临床医生在为老年患者制定治疗方案时缺乏可靠依据，可能导致过度治疗或治疗不足的风险。

在这一背景下，于2025年9月17日至20日在汉堡举行的第77届德国泌尿外科学会（Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.）年会成为了交流最新研究成果的重要平台。来自Ingolstadt的专家Andreas Manseck指出，当前的关键在于转变诊疗思维——对于老年前列腺癌患者，全面而积极的诊断和治疗并非总是最佳选择。相反，一种被称为“积极监测（Watchful Waiting）”的策略在特定情况下是合理且必要的。这一观点得到了德国S3指南（AWMF注册号043-022OL）的支持。该指南强调，在决定是否进行如磁共振成像（Magnetic Resonance Tomografie, MRT）等诊断检查前，必须首先评估这一检查是否会带来“行动相关的后果”，即检查结果是否真的会改变治疗决策。指南提出了四个关键的老年医学决策标准：根据联邦统计局数据的统计寿命预期、基于现有合并症的寿命预期、肿瘤在剩余寿命内进展的可能性，以及患者在预期寿命内死于前列腺癌的概率。此外，患者身体机能、认知能力和心理状态的改变要求医生对其脆弱性（Vulnerabilit?t）进行专门评估。Manseck强调，在启动任何诊断和治疗程序之前，必须明确治疗的首要目标是提高生活质量还是延长生存期，并确保治疗带来的益处大于副作用造成的伤害。S3指南明确推荐，对于无症状且预期寿命有限的患者，采用“积极监测”策略以避免不必要的治疗。如果在监测过程中出现症状性进展，则应转为姑息治疗。Manseck特别指出了正确的决策顺序：首先与老年患者沟通，了解其意愿并缓解其焦虑；然后进行老年综合评估；接着权衡治疗方案对患者个体的利弊；最后才决定是进行适当的诊断还是选择不进行诊断的“积极监测”。这一流程确保了诊疗决策的个体化和人性化。

与此同时，在膀胱癌领域，临床研究数据与日常实践观察之间的差异也引发了广泛关注。特别是对于肌层浸润性膀胱癌（Muskelinvasives Harnblasenkarzinom），新辅助化疗（neoadjuvante Chemotherapie, NACT） followed by 根治性膀胱切除术（radikale Zystektomie）是标准治疗方案之一。然而，临床试验的结果在“真实世界”中的适用性如何，一直是个有待验证的问题。一项具有20年随访期的回顾性研究为这一问题提供了新的答案。该研究结果支持新辅助化疗在日常实践条件下对膀胱癌患者也能产生积极效果。

为了回答新辅助化疗在真实世界中的有效性这一问题，研究人员开展了一项大规模回顾性分析。该研究检查了在2004年至2024年间于23个中心接受根治性膀胱切除术的8,892名患者的数据。其中，3,897名肿瘤分期为cT2-4aN0M0的患者（无论是否接受新辅助化疗）被纳入最终分析。研究人员主要采用了回顾性队列分析的方法，通过长期随访（20年）观察临床实践模式的变化和患者结局。他们利用多变量逻辑回归分析（multivariable logistische Regressionsanalyse）来识别影响病理应答的预测因素，并比较了接受与未接受新辅助化疗患者的癌症特异性生存率（krebsspezifische überleben, CSS）和总生存率（Gesamtüberleben, OS）。

研究结果

治疗模式随时间变化

在20年的时间跨度内，接受新辅助化疗的患者比例从2004年的6.5%显著上升至2024年的22.4%。与此同时，达到病理学完全缓解（pathologische Komplettremission, pT0）的患者比例也从6.5%增加至20.4%。这一趋势表明临床实践中对新辅助化疗的接受度在提高，并且治疗可能带来了更好的肿瘤降期（Tumor-Downstaging）效果。

生存获益分析

生存分析显示，接受新辅助化疗的患者组在5年癌症特异性生存率（CSS）上达到79.8%，显著高于未接受新辅助化疗组的74.4%（p=0.007）。更重要的是，在总生存率（OS）方面，新辅助化疗组的5年生存率为79.3%，而未接受该治疗组的5年生存率为67.3%，差异具有高度统计学意义（p<0.001）。这表明新辅助化疗不仅能控制癌症特异性死亡，还能带来全面的生存获益。

预测因素识别

多变量逻辑回归分析确认，新辅助化疗是根治性膀胱切除术后获得病理学应答的最强预测因素（优势比 Odds Ratio 3.16；95%置信区间 2.64-3.79；p<0.001）。其他显著的预测因素包括患者年龄（p<0.001）和肿瘤分期（p<0.001）。该分析进一步证实了新辅助化疗在诱导肿瘤降期方面的关键作用。

总结研究结论和讨论

本研究通过长达20年的真实世界数据，有力地证实了新辅助化疗对于肌层浸润性膀胱癌患者的显著生存益处，其效果甚至优于先前临床试验所报告的结果。这一发现具有重要的临床意义，它增强了医生在日常实践中应用该方案的信心。研究结果与2025年3月发布的最新S3膀胱癌指南（AWMF注册号032-038OL）推荐相呼应，该指南基于一项显示中位随访6.4年间总死亡率相对降低14%的Meta分析，推荐对局限性肌层浸润性疾病采用以顺铂为基础的新辅助化疗 followed by 根治性膀胱切除术。

综上所述，这两项发表于《Im Fokus Onkologie》的研究从不同侧面反映了当代肿瘤学，特别是泌尿生殖系统肿瘤诊疗的发展方向：一是向着更加精细化、个体化，尤其是充分考虑老年患者特殊性的决策模式转变；二是通过真实世界研究验证和补充随机对照试验的结论，确保先进治疗策略能使更广泛的患者群体受益。对于前列腺癌，重点在于“有所为有所不为”，通过老年综合评估避免对虚弱患者的过度治疗；对于膀胱癌，则在于坚定而规范地应用如新辅助化疗等经证实有效的强化治疗手段。这些进展共同推动着肿瘤诊疗水平不断提升，最终惠及广大患者。