老年前列腺癌的个体化诊疗策略与膀胱癌新辅助化疗真实世界证据分析

《Im Fokus Onkologie》：Das Prostatakarzinom des geriatrischen Patienten

本文针对老年前列腺癌患者诊疗困境，介绍了S3指南推荐的"Watchful Waiting"策略，强调需综合评估患者生活预期、并发症及肿瘤进展风险；同时通过20年随访数据证实新辅助化疗(NAC)对膀胱癌患者总体生存(OS)和癌症特异性生存(CSS)的显著改善，为临床决策提供真实世界证据。

　　

随着人口老龄化进程加速，老年前列腺癌患者的诊疗正面临前所未有的挑战。这些患者往往伴有多种基础疾病，身体机能衰退，使得标准抗癌治疗方案可能不再适用。更棘手的是，当前临床指南大多基于年轻、相对健康患者的研究数据制定，缺乏针对老年多病共存人群的专门指导。这种"一刀切"的诊疗模式导致老年患者常常面临过度治疗或治疗不足的两难境地。

在德国泌尿外科学会第77届年会上，专家们重点探讨了这一临床难题。来自Ingolstadt的Andreas Manseck教授指出，对于老年前列腺癌患者，全面诊断和治疗并非总是最佳选择。相反，"观察等待"（Watchful Waiting）在某些情况下可能更为合理。这一策略的核心在于避免对无症状且预期寿命有限的患者进行过度干预，转而关注生活质量的维护。

老年前列腺癌的个体化评估框架

S3指南为老年前列腺癌患者的诊疗决策提供了明确的评估框架。首先需要考量的是患者的统计学生存期，这需要参考国家官方数据；其次是基于现有并发症的预期寿命；此外还需评估肿瘤在剩余生存期内进展的概率，以及患者最终死于前列腺癌的可能性。

Manseck教授强调，患者的身体状态、认知功能和心理健康状况同样需要专门评估，特别是衰弱程度和脆弱性。在实施任何诊断或治疗前，临床医生必须明确：是以提高生活质量还是延长生存期为优先目标？治疗的获益是否大于潜在副作用带来的伤害？

指南推荐的决策流程具有明确的先后顺序：首先与老年患者充分沟通，了解其意愿并缓解焦虑；接着进行老年综合评估；然后权衡治疗方案的利弊；最后才选择适当的诊断方法或直接采取"观察等待"策略而不进行进一步诊断。

膀胱癌新辅助化疗的真实世界证据

与此同时，研究人员也在膀胱癌领域取得了重要突破。临床研究数据与真实临床实践之间往往存在差异，这使得真实世界研究显得尤为重要。一项跨度20年的回顾性分析纳入了8,892例在2004年至2024年间于23个中心接受根治性膀胱切除术的患者，其中3,897例cT_T2-4aN₀M₀期患者被纳入最终分析。

研究显示，新辅助化疗（NAC）的应用比例从2004年的6.5%显著上升至2024年的22.4%。与之相对应的是，病理完全缓解（pT₀）率也从6.5%提高至20.4%。更重要的是，接受新辅助化疗患者的5年癌症特异性生存（CSS）率达到79.8%，显著高于未接受新辅助化疗组的74.4%（p=0.007）。总体生存（OS）率同样显示出显著优势：新辅助化疗组5年OS为79.3%，对照组为67.3%（p<0.001）。

多变量逻辑回归分析进一步确认，新辅助化疗是预测根治性膀胱切除术后病理应答的最强因素（OR=3.16；95%CI 2.64-3.79；p<0.001）。年龄和肿瘤分期也是显著预测因素。研究还观察到新辅助化疗带来了明显的肿瘤降期效应。

研究方法概述

本研究采用回顾性队列分析设计，数据来源于23个医疗中心2004-2024年间接受根治性膀胱切除术的8,892例患者队列。通过多变量逻辑回归分析评估新辅助化疗对病理应答的预测价值，并采用长期随访（最长20年）比较两组患者的生存差异。统计分析方法包括生存率计算和显著性检验。

研究结果分析

新辅助化疗应用趋势与病理完全缓解率

随时间推移，新辅助化疗在膀胱癌治疗中的应用呈现稳步上升趋势。2004年仅有6.5%的患者接受该治疗，而到2024年这一比例增至22.4%。与此对应的是，病理完全缓解（pT₀）率同步提升，从6.5%增至20.4%，表明治疗策略的优化带来了实实在在的疗效改善。

生存获益分析

生存数据分析显示，接受新辅助化疗的患者在癌症特异性生存（CSS）和总体生存（OS）方面均获得显著改善。5年CSS率差异达5.4个百分点，而5年OS率差异更为明显，达到12个百分点。这些数据在统计学上均具有显著意义，证实了新辅助化疗的长期生存获益。

预测因素识别

多变量分析不仅确认了新辅助化疗是病理应答的最强预测因子，还识别出年龄和肿瘤分期作为独立预测因素。这一发现有助于临床医生更好地筛选可能从新辅助化疗中获益的患者群体。

肿瘤降期效应

研究观察到新辅助化疗能够产生明显的肿瘤降期效果，这意味着原本较大的肿瘤在经过化疗后缩小，从而使手术更容易实施，也可能改善手术效果。

结论与意义

本研究为膀胱癌新辅助化疗的临床应用提供了强有力的真实世界证据。与既往临床试验结果相比，真实世界数据甚至显示出更大的治疗获益，这挑战了传统认为真实世界效果通常逊于临床试验结果的观念。

2025年3月发布的最新S3膀胱癌指南基于一项显示总体死亡率相对降低14%的荟萃分析，已推荐对局限性肌层浸润性膀胱癌采用基于顺铂的新辅助化疗继以根治性膀胱切除术的治疗策略。本研究结果进一步强化了这一推荐的科学依据。

对于老年前列腺癌患者，个体化诊疗策略的重要性不容忽视。"观察等待"作为一种合理的治疗选择，需要医生综合考虑患者的生活预期、并发症、肿瘤特征和个人意愿，避免不必要的过度治疗。这种以患者为中心、注重生活质量的诊疗理念，代表了老年肿瘤学发展的新方向。

两项研究均发表于《Im Fokus Onkologie》2025年第28卷第6期，为泌尿系统肿瘤的临床实践提供了重要参考。随着精准医学和个体化治疗理念的深入，未来肿瘤治疗将更加注重在疗效与生活质量之间寻求最佳平衡，特别是在老年和合并多种疾病的复杂患者群体中。