放射治疗不再是乳房重建的禁忌：乳腺癌治疗与康复新策略解析

《Im Fokus Onkologie》：Radiatio nach Rekonstruktion kein Tabu mehr

本文聚焦乳腺癌治疗新进展，指出乳房重建时机选择与放疗关系发生重大转变——放疗不再是即刻重建的绝对禁忌。研究通过多中心临床实践证实，在精确规划下，放疗可与扩张器/植入物或自体组织重建同步进行，显著提升患者生活质量。同时强调术后随访需从单纯复发监测转向全面治疗伴随管理，特别是内分泌治疗依从性对预后的关键影响。

　　

乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤，其治疗策略始终在精准化与人性化的平衡中不断演进。传统观念中，乳房切除术后需要进行放射治疗（放疗）的患者，往往被建议将重建手术推迟至放疗结束后进行，主要担忧放疗会影响重建效果并引发并发症。这种延迟重建的策略虽然保障了治疗安全性，却使患者不得不经历更长时间的身体残缺期，对心理和生活质量造成显著影响。

在这一背景下，德国乳腺协会（AGO）在2025年圣加仑会议上提出了革命性的理念转变。Christine Solbach教授指出，通过精确的多学科协作规划，放疗已不再是乳房重建的绝对禁忌。这一转变的核心在于认识到：只要合理安排治疗顺序和选择适当技术，放疗与重建可以协同进行，而非相互排斥。

研究人员通过系统回顾临床实践发现，对于需要放疗的患者，即刻重建有助于保持身体形象完整性。当选择植入物重建时，可以采用低分割放疗方案与留置扩张器或植入物同步进行；而采用自体组织（如腹壁皮瓣）重建时，则可考虑分阶段策略，以避免放疗对皮瓣的损伤。目前临床更常采用延迟即刻重建方案，即在放疗后3-6个月进行最终的自体乳房重建。

德国重建显微外科学会（GSRM）的共识明确指出，基于当前证据，放疗不应再被视为自体组织即刻重建的禁忌症。这一结论打破了长期存在的治疗壁垒，为患者提供了更多个性化选择。对于需要新辅助治疗的高危乳腺癌患者，放疗是否也应在新辅助阶段进行，目前正在随机对照的NeoRad研究中进一步探索。

当然，乳房重建并非适用于所有患者。研究指出，对于高体重指数（BMI）、长期吸烟、凝血功能障碍或使用抗凝药物的个体，重建手术需谨慎评估，因为这些因素会增加并发症风险。Solbach教授强调，最终的重建决策应是高度个体化的，需平衡肿瘤安全性、患者期望和身体状况。

在乳腺癌的长期管理方面，Thorsten Kühn教授提出了同样重要的观点：术后随访不应仅限于复发监测，而应转变为全面的治疗伴随管理。随着治疗方案的不断强化和延长，早期乳腺癌的复发率已显著降低，这使得随访的重点从单纯的复发检测转向了对长期治疗副作用的管理、心理社会支持和治疗依从性的提升。

内分泌治疗（ET）的依从性问题尤为突出。AGO指南推荐辅助内分泌治疗应持续5-10年，但瑞典数据显示5年依从率仅为81.6%。一项荟萃分析发现，不坚持ET会导致7/9研究中的总生存期显著恶化。这表明，确保患者完成全程治疗与初始治疗同等重要。

在转移监测方面，目前证据不支持对转移灶进行常规筛查，尤其不推荐对无症状转移的早期检测。这一建议常令患者难以理解。未来，基于循环肿瘤DNA（ctDNA）等生物标志物的液体活检技术可能在转移早期检测中发挥作用。SURVIVE研究（NCT05658172）正在探索这一问题，将中高危早期乳腺癌患者随机分配至标准随访组或强化随访组（定期进行肿瘤标志物、循环肿瘤细胞和ctDNA检测），以期建立更精准的监测策略。

关键技术方法包括：多学科肿瘤委员会决策模式、低分割放疗技术、扩张器/植入物重建术、自体组织皮瓣移植术、循环肿瘤DNA（ctDNA）液体活检技术、随机对照临床试验设计。研究队列来自德国多家医疗中心的临床实践。

Wann ist der richtige Zeitpunkt?

研究表明即刻重建可更好地保持身体形象完整性。采用适当技术可实现良好的形态/大小对称性。对于需要放疗的患者，低分割放疗可与留置扩张器/植入物同步进行，或采用延迟的自体重建策略（放疗后3-6个月）。当前证据支持放疗不再是自体组织即刻重建的禁忌。

Grenzen der Brustrekonstruktion

高BMI、吸烟、凝血功能障碍和使用抗凝药物会增加重建手术风险，需个体化评估。最终决策应平衡肿瘤安全性与患者生活质量。

Wie Metastasen detektieren?

常规筛查无症状转移灶不被推荐。未来液体活检（检测ctDNA等）可能改变转移监测策略。SURVIVE研究正在评估强化随访（包括定期液体活检）对早期转移检测的价值。

Die Nachsorge bei Brustkrebs ist auch Therapiebegleitung

现代随访重点从复发监测转向全面管理，包括处理治疗副作用、心理支持和提升治疗依从性。内分泌治疗依从性对预后有显著影响，需要主动干预。

该研究标志着乳腺癌治疗理念的重要转变：从"治疗优先"转向"治疗与生活质量并重"。放疗与重建关系的重新定义，使患者能在保障肿瘤安全的同时，更快恢复完整身体形象；而随访理念的更新，则认识到长期治疗管理对生存结局的关键影响。这些进展共同推动乳腺癌治疗进入更加个性化、人性化的新阶段，为临床实践提供了重要指导。研究发表于《Im Fokus Onkologie》2025年第6期，反映了德国乳腺协会的最新共识，对全球乳腺癌治疗规范具有重要参考价值。