腹腔镜囊肿切除术与子宫内膜异位囊肿大小对IVF结局的影响：一项回顾性队列研究的启示

《Middle East Fertility Society Journal》：Topic- impact of laparoscopic cystectomy and endometrioma size on IVF outcomes: insights from a retrospective cohort study

本研究针对子宫内膜异位囊肿(Endometrioma)患者在接受体外受精(IVF)前是否需行腹腔镜囊肿切除术这一临床难题，通过回顾性队列分析比较了手术组(n=35)与非手术组(n=48)的IVF结局。研究发现，手术组虽需更高总促性腺激素剂量(4050 IU vs. 3600 IU, p=0.032)，但两组在获卵数、优质胚胎数及临床妊娠率(37.1% vs. 39.6%)方面无显著差异；囊肿大小(<4 cm vs. >4 cm)亦未显著影响IVF结局。研究创新性引入卵巢敏感指数(OSI)作为动态评估指标，为临床个体化治疗决策提供了重要证据，支持对无症状患者可优先选择保守管理策略。

　　

在辅助生殖技术领域，子宫内膜异位囊肿的存在始终是困扰临床医生的一大难题。这种常见的子宫内膜异位症表现形式，在育龄女性中发病率高达23%-55%，如同隐藏在盆腔内的“不速之客”，不仅可能引起疼痛不适，更可能对生育能力造成潜在威胁。传统上，医生们往往建议在进行体外受精(IVF)前先行手术切除这些囊肿，以期“扫清障碍”，提高妊娠成功率。然而，这一常规做法近年来受到越来越多的质疑——手术真的能改善IVF结局吗？或者，它反而可能因损伤健康卵巢组织而降低卵巢储备功能，得不偿失？

更令人困惑的是，囊肿的大小是否会影响治疗决策？临床上常见较大囊肿(如>4 cm)更可能被推荐手术，但这种做法是否有充分科学依据？面对这些争议，医学界尚未形成统一共识，医生们在日常诊疗中往往依靠个人经验而非高质量证据进行决策。正是为了填补这一知识空白，Firdaus等研究人员开展了一项深入探索，相关成果发表在《Middle East Fertility Society Journal》上。

为了回答这些临床难题，研究团队设计了一项回顾性队列研究，纳入了83名接受首次IVF周期的子宫内膜异位囊肿患者。研究采用严谨的统计分析方法，不仅比较了手术与非手术患者的IVF结局，还首次引入了卵巢敏感指数(Ovarian Sensitivity Index， OSI)这一动态指标来评估卵巢对促性腺激素刺激的反应性。所有患者均接受标准化的卵巢刺激方案(拮抗剂方案或激动剂短方案)，胚胎培养采用卵胞浆内单精子注射(ICSI)技术，并进行冻融胚胎移植。研究主要关注临床妊娠率这一硬终点，同时全面评估了胚胎学参数和刺激特征。

研究结果揭示重要临床见解

表1对比了手术与非手术组的IVF结局，发现两组患者在年龄、体重指数(BMI)等基线特征上具有可比性。尽管手术组的囊肿平均尺寸显著大于非手术组(5.15 cm vs. 3.10 cm， p=0.012)，但最引人注目的发现是：手术组需要显著更高剂量的促性腺激素(3639.58 IU vs. 3054.68 IU， p=0.032)才能达到相当的卵巢反应。卵巢敏感指数(OSI)在手术组呈降低趋势(2.12 vs. 2.82， p=0.198)，提示手术可能对卵巢反应性产生轻微负面影响。然而，在最重要的临床结局指标上——获卵数、成熟(M2)卵子数、优质胚胎数以及临床妊娠率，两组间均无统计学差异。这一发现强烈提示，虽然手术可能增加促排卵的药物成本，但并未带来实质性的生殖益处。

表2进一步探讨了囊肿大小对IVF结局的影响。将患者按囊肿尺寸(<4 cm和≥4 cm)分组后，发现两组在获卵数、成熟卵子数、优质胚胎数和临床妊娠率方面均无显著差异。值得注意的是，较大囊肿(≥4 cm)患者中有62.5%接受了手术治疗，而较小囊肿患者中仅23.3%选择手术(p=0.009)，反映了临床实践中存在的选择偏倚。但无论如何分组，囊肿大小本身并未显示出对IVF结局的独立影响。

分层分析提供精细化证据

表3按年龄分层分析显示，在年轻女性(<35岁)中，手术并未显著增加促性腺激素需求(3653 IU vs. 3287 IU， p=0.121)；而在年龄较大(≥35岁)女性中，手术组需要显著更高剂量的促性腺激素(4444 IU vs. 3892 IU， p=0.045)。这表明年龄因素可能与手术效应存在交互作用，年长女性的卵巢可能对手术损伤更为敏感。尽管如此，两年龄组的临床妊娠率在手术与非手术组间均无显著差异。

表4按抗穆勒氏管激素(AMH)水平分层分析发现，即使在AMH水平相对正常(≥1.5 ng/ml)的患者中，手术组仍需要更高剂量的促性腺激素(3867 IU vs. 3245 IU， p=0.006)才能获得相当的卵子产量。这表明手术可能对卵巢功能产生质性影响，即使卵巢储备量指标(AMH)看似正常。

表5按囊肿大小分层后进一步确认，无论囊肿大小，手术与非手术组间的IVF结局均无显著差异，强化了主要分析的可靠性。

研究结论与临床意义

本研究通过多维度分析得出明确结论：腹腔镜子宫内膜异位囊肿切除术并不改善IVF结局，反而可能增加促性腺激素需求，提示对卵巢功能存在潜在负面影响。这一发现对临床实践具有重要指导意义：对于无症状的子宫内膜异位囊肿患者，可直接进行IVF治疗，无需常规先行囊肿切除手术。这不仅可避免手术相关风险、降低治疗成本，还能缩短达孕时间。对于因症状需要手术的患者，本研究也提供 reassurance——手术虽可能增加促排卵药物用量，但不会显著损害最终的IVF成功率。

研究的创新之处在于首次引入卵巢敏感指数(OSI)作为动态功能指标评估子宫内膜异位囊肿患者的卵巢反应性，为传统静态指标(如AMH、AFC)提供了有益补充。分层分析则使研究结论能更精细化地应用于不同临床亚组患者。

当然，本研究作为回顾性设计存在一定局限性，如样本量相对有限，且手术决策基于临床症状而非随机分配，可能存在选择偏倚。未来需要大规模随机对照试验进一步验证这些发现。但无论如何，当前证据已足够支持临床实践向更加保守、个体化的方向转变，标志着子宫内膜异位囊肿管理策略的重要演进。

综上所述，这项研究为子宫内膜异位囊肿合并不孕患者的临床管理提供了高质量证据，支持在多数情况下可安全地避免术前囊肿切除术，直接进行辅助生殖治疗。这一策略转变有望减少不必要的手术干预，降低医疗成本，同时保持甚至优化患者的生殖结局，对生殖医学领域具有重要实践意义。