应用PDCA循环管理提升乳腺超声标准化报告与BI-RADS分类准确性：一项毕业后医学教育研究

《BMC Medical Education》：Bridging the skill gap in breast ultrasound: a PDCA management for standardized reporting and accurate BI-RADS categorization in postgraduate medical education

本研究针对乳腺超声诊断中存在的报告标准化不足和BI-RADS 4A类病变阳性预测值(PPV)过高的问题，创新性地将PDCA循环管理应用于放射科医师的毕业后教育。通过实施"统一模板、标准化培训、同步质控"的多维干预策略，研究显著提高了报告合规率至94.96%(P<0.001)，并将BI-RADS 4A类病变的PPV从19.78%降至11.93%(P<0.05)，更接近ACR指南推荐的2%-10%范围。该研究为运用质量管理工具持续提升医学教育质量、促进均质化医疗服务提供了实践证据。

　　

乳腺癌已成为全球女性发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，而乳腺超声作为诊断乳腺疾病的关键影像学手段，其报告的准确性和标准化程度直接影响临床决策的制定。然而，乳腺超声诊断的一致性面临显著挑战，其准确性高度依赖操作者水平，可能受到放射科医师经验、扫描技术、鉴别诊断能力等多方面因素的影响。

美国放射学会(ACR)制定的乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS^?)通过标准化术语描述乳腺病变的影像特征，并提供基于证据的分类系统及相应的临床管理建议，显著提高了临床沟通效率。在中国，国家超声医学质量控制中心已将BI-RADS分类率、报告合规率和超声-病理符合率确定为乳腺超声的核心质量指标。

北京大学第三医院超声医学科自2014年开始实施BI-RADS分类系统，虽然在BI-RADS分类率(>98%)和超声-病理符合率(>90%)方面表现良好，但持续的质量控制分析揭示了放射科医师能力差异带来的潜在挑战。随着医院规模的不断扩大，这些问题变得尤为突出：主院区与分院区放射科医师的诊断和报告能力存在显著差异，增加了误诊和漏诊风险；报告合规率维持在82%-85%左右；BI-RADS 4A类病变的阳性预测值(Positive Predictive Value, PPV)高达约20%，显著超过了指南推荐的2%-10%范围，削弱了其临床指导价值。

这些问题共同凸显了多院区医院系统中放射科医师在乳腺超声诊断和标准化报告方面存在的技能差距，特别是在BI-RADS的标准化应用上。这一差距对提供均质化、高质量的医疗服务构成了挑战，因而成为毕业后医学教育中的重要改进目标。

计划-实施-检查-处理(Plan-Do-Check-Act, PDCA)循环作为全面质量管理的基石，已在多个行业证明了其有效性，并为医学教育质量的改进做出了贡献。整个管理系统形成一个大的循环，而PDCA过程的每个阶段又包含自己的小循环，共同创建一个分层结构的相互关联、相互强化的循环，推动持续改进。这种结构化和迭代的方法使PDCA循环特别适合管理复杂的教育干预项目。

北京大学第三医院超声医学科于2024年将PDCA框架应用于放射科医师的毕业后继续教育，设计并实施了有针对性的干预措施，以弥合乳腺超声技能差距。通过回顾性分析，本研究评估了PDCA循环在提高报告标准化和BI-RADS分类准确性方面的应用价值。

研究方法概述

本研究为回顾性分析，纳入2023年1月1日至2024年12月31日期间在北京大学第三医院接受诊断性乳腺超声检查并随后进行乳腺病变切除或超声引导下空心针穿刺活检的连续门诊患者。根据PDCA循环管理的实施时间，将病例分为两组：PDCA前组(2023年1月1日至2023年12月31日)和PDCA后组(2024年1月1日至2024年12月31日)。最终PDCA前组纳入1014个病灶，PDCA后组纳入913个病灶。

研究定义了四个教育成果指标：BI-RADS分类率、报告合规率、超声-病理符合率和乳腺病变的PPV。三名经验丰富的放射科医师(分别具有12年、10年和6年乳腺超声经验)独立进行超声报告的质量控制评估，有分歧的案例通过讨论达成共识。

PDCA教育干预过程包括四个阶段：计划阶段通过鱼骨图分析问题主要原因，确定改进目标；实施阶段采取多维干预措施，包括标准化术语描述系统、分层培训计划、人工智能辅助诊断系统的应用以及多院区同质化管理框架的建立；检查阶段建立全过程质量控制系统；处理阶段将有效改进措施纳入标准操作规程，并对新发现问题制定针对性策略。

研究结果

BI-RADS分类率

PDCA前组的BI-RADS分类率为99.11%(1005/1014)，PDCA后组为98.36%(898/913)，两组间无统计学显著差异(P=0.135)。未分类报告中，非肿块性病变占有一定比例，表明此类病变仍是乳腺超声临床实践和培训中的挑战之一。

报告合规率

PDCA前组的报告合规率为87.18%(884/1014)，PDCA后组显著提高至94.96%(867/913)(P<0.001)，达到了本研究设定的90%的教育改进目标。不合格报告的主要原因包括：文字错误或不准确描述、缺乏BI-RADS分类以及描述与结论不一致。

超声-病理符合率

PDCA前组的超声-病理符合率为92.27%(907/983)，PDCA后组为91.99%(815/886)，无统计学显著差异(P=0.821)。排除BI-RADS 4A类病变后，PDCA前组和PDCA后组的符合率分别为87.72%和87.30%，也无显著差异(P=0.826)。

乳腺病变的PPV

PDCA后组BI-RADS 4A类病变的PPV显著低于PDCA前组(P<0.05)，从19.78%降至11.93%，不仅达到了预设的≤15%改进目标，也更接近2013年ACR BI-RADS图集推荐的2%-10%范围。BI-RADS 3类(P=0.51)、4B类(P=0.688)、4C类(P=0.266)和5类(P=0.685)病变的PPV在两组间无统计学显著差异。

研究结论与讨论

本研究成功将PDCA循环这一经典质量管理模型创新性地应用于放射科医师的毕业后继续教育，有效弥合了多院区系统中乳腺超声报告和BI-RADS分类方面的技能差距。

PDCA循环的实施提供了一个主动的、闭环的系统，不仅能够进行根本原因分析，还能系统性地实施、验证和标准化针对性干预措施。通过这种方法，研究识别了关键影响因素，并在所有院区部署了以"统一模板、标准化培训、同步质控"为特点的多维策略。随后的监测和迭代改进产生了显著成果：虽然BI-RADS分类率和超声-病理符合率没有显著变化，但报告合规率显著提高，BI-RADS 4A类病变的PPV显著降低，更接近ACR BI-RADS图集推荐的基准。这些结果有力地验证了PDCA循环作为系统化管理工具在标准化培训和提升教育质量方面的有效性。

BI-RADS分类率和整体超声-病理符合率在PDCA实施后缺乏显著变化，可能归因于这两个指标在干预前已处于较高水平(分别为98.36%和91.99%)，表明存在"天花板效应"，在当前条件下进一步改进的空间有限。

非肿块性病变在未分类报告中占有一定比例，表明此类病变仍是乳腺超声临床实践和培训中的挑战。在PDCA干预周期中，研究主要关注肿块性病变的报告标准化和准确分类，因为研究期间使用的2014版ACR BI-RADS超声词典没有为非肿块性病变提供正式定义、专用词典或具体管理建议。针对检查阶段发现的这一差距，研究采取了针对性措施，包括开展专门针对常见非肿块性病变的超声特征和鉴别诊断的病例讨论会，并强调将超声发现与乳腺X线摄影和临床背景相关联的重要性。

超声报告是放射科医师诊断推理的最终呈现，也是与临床医生沟通的关键媒介，因此其标准化至关重要。研究发现，除了缺乏BI-RADS分类外，PDCA实施前不合格报告的主要原因还包括文字错误或不准确描述(主要是术语误用和数据单位错误)以及描述与结论不一致。通过PDCA循环的实施，研究建立了多维教育干预系统，有效提升了报告标准化水平。

研究还同时通过PDCA循环解决了BI-RADS 4A类病变PPV过高的问题。不仅实现了预设的教育改进目标，还将PPV更接近指南推荐范围，大大增强了该类别的临床可靠性和指导价值。通过PDCA循环的干预，该类别的PPV降至更接近指南预期风险的水平(11.93%)，提高了其可靠性，使得未来可能安全采用基于风险适应的管理策略。

虽然4A类病变的PPV显著下降，但4B类病变的PPV仍然持续高于推荐基准。这种差异主要源于两个方面：每个类别固有的不同临床风险以及PDCA干预的重点设计。研究中观察到的持续高PPV可部分归因于作为三级医疗中心诊断的患者人群的高风险特征。另一方面，这也表明精确区分4B类与更高风险类别(4C或5类)提出了更高级的诊断挑战。提高这种能力可能需要更专业和持续的培训，这超出了当前标准化管理的主要范围。

本研究存在若干局限性。首先，它是单中心研究，其结果的可推广性需要通过多中心教育研究进一步验证。其次，本研究没有对放射科医师的技能差距进行定量评估。未来结合干预前技能差异的客观定量基线评估的研究，将为衡量教育成果提供更可靠的证据。第三，虽然12个月的观察期足以验证短期教育效果，但评估长期结果仍不足。研究将在24个月时进行另一次随访评估，以确定这些改进的持久性。最后，虽然PDCA循环带来了显著的全系统改进，但高基线符合率可能产生了天花板效应，掩盖了特定亚组(如按病变特征或放射科医师经验定义的亚组)内更细微的性能变化。研究这些细微效应是未来研究的重要方向。

总之，本研究成功将PDCA循环应用于放射科医师的毕业后教育，有效弥合了乳腺超声报告和BI-RADS分类方面的技能差距。它为使用质量管理工具持续改进医学教育质量、促进均质化医疗服务提供了实践证据和理论参考。该研究发表于《BMC Medical Education》，为医学教育领域提供了有价值的质量管理实践案例。