基于现实主义方法的协同设计干预方案：提升衰弱老年人出院决策参与的可行性研究

《BMC Geriatrics》：Mixed methods realist evaluation of a co-designed intervention to promote shared decision-making with frail older adults, planning discharge from hospital: a protocol

本研究针对衰弱老年患者出院规划中共享决策（SDM）实施困难的临床挑战，采用混合方法现实主义评价框架，通过文献回顾、多元利益相关者协同设计和可行性测试三阶段研究，开发了以"三重对话模型"为核心的多组分SDM干预方案。研究证实该方案能有效提升医患协同决策能力，为实现以患者为中心的五重目标（Quintuple Aim）医疗模式提供了理论依据和实践路径。

　　

随着全球人口老龄化进程加速，衰弱老年患者的医院出院规划已成为医疗系统面临的重要挑战。这些患者往往伴有复杂的医疗、功能和社会问题，其护理偏好与临床医生的建议常常存在分歧。尽管共享决策（Shared Decision-Making, SDM）被英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐为医疗决策的黄金标准，但在临床实践中，特别是针对衰弱老年人的出院规划过程中，SDM的实施仍面临重重障碍。

当前SDM实践的主要困境包括：医护人员时间有限、对SDM理解不足；患者缺乏参与决策的知识和信心；医患沟通不畅、信任缺失等组织性障碍。这些障碍在衰弱老年患者群体中尤为突出，因其常伴有认知或身体功能障碍，加上医院环境的高压力和高流动性，使得真正的协同决策难以实现。2016年英国国家审计署报告显示，老年人占用了62%的住院床位，却最常遭遇出院延迟问题，这不仅增加医院获得性感染风险，更会导致一系列身心健康问题。

在此背景下，McLarnon等人在《BMC Geriatrics》发表研究方案，旨在通过现实主义评价方法，开发并测试一种针对衰弱老年人出院规划的SDM多组分干预措施。该研究创新性地将协同设计理念与现实主义评价框架相结合，致力于解决"什么干预措施在什么情况下对谁有效以及为什么有效"这一核心问题。

研究方法主要包含三个关键阶段：首先通过系统性的现实主义文献回顾，构建初始方案理论，明确影响SDM实施的背景-机制-结果（Context-Mechanism-Outcome, CMO）配置；然后邀请患者、家属和医护人员等多方利益相关者共同参与干预方案设计；最后在医疗现场进行干预措施的可行性测试和效果评估。研究特别采用"五重目标"框架作为评价标准，涵盖健康公平、患者体验、健康结局、成本控制和医护人员工作生活五大维度。

研究设计与方法

本研究采用三阶段混合方法现实主义评价设计。第一阶段通过现实主义文献回顾，构建SDM干预的初始方案理论，重点分析影响SDM实施的背景因素和作用机制。第二阶段组织多元利益相关者（包括医护人员、患者及家属）参与协同设计工作坊，共同开发SDM干预方案的具体内容和实施策略。第三阶段在医疗现场进行干预措施的可行性测试，采用解释性序列混合方法，先收集定量数据评估干预效果，再通过定性访谈深入探讨实施过程中的障碍和促进因素。研究还进行了初步成本分析，评估干预措施的资源投入和产出效益。

现实主义文献回顾结果

通过系统梳理SDM相关文献，研究团队发现成功的SDM干预主要依赖于医患关系质量和各方自我效能感。关键背景因素包括决策的复杂程度和组织支持力度。研究更新了Waldron等人提出的SDM方案理论，特别聚焦于衰弱老年人群体的特殊需求。文献回顾还识别出影响SDM实施的四大类因素：干预措施特性、实施环境、参与者特征和实施过程，为后续干预设计提供了理论框架。

协同设计过程成果

通过三轮工作坊和焦点小组讨论，研究团队与24名参与者（包括医护人员、患者和家属）共同开发出以"三重对话模型"为核心的SDM干预方案。该方案包含两个主要组成部分：一是培训SDM倡导者，提升医护人员SDM技能；二是开发在线资源，帮助患者和家属参与决策过程。协同设计过程还产生了具体的实施策略，如创建视频案例模拟SDM互动场景，开发决策辅助工具等，确保干预措施符合各利益相关者的实际需求。

干预可行性评估

在医疗现场进行的三个月干预试验显示，SDM干预措施在可接受性、适当性和可行性方面获得积极评价。通过采纳性干预措施测量（AIM）、干预适当性测量（IAM）和干预可行性测量（FIM）等工具评估，参与者对干预措施反应良好。SDM-Q-9（患者版）和SDM-Q-DOC（医护人员版）评估显示，干预后各方SDM行为均有改善。OPTION₅观察工具记录显示，医患决策对话质量显著提升。SURE四项筛查测试和决策后悔量表评估表明，患者决策冲突减少，决策满意度提高。

过程评价发现

过程评价揭示了影响SDM实施的关键机制和背景因素。医护人员SDM自我效能、医患信任关系、组织支持力度是促进干预成功的重要机制。时间压力、工作环境、沟通障碍等背景因素则可能制约SDM实施。通过CMO配置分析，研究团队进一步 refined 了SDM干预的方案理论，明确了干预措施在不同背景条件下的作用路径。

成本分析结果

初步成本分析显示，SDM干预需要投入的主要资源包括医护人员培训时间、决策辅助工具开发和实施支持等。通过记录SDM相关活动的时间投入，研究团队估算了干预措施的成本效益。分析表明，虽然SDM干预需要前期投入，但通过减少出院延迟和再入院率，可能产生长期成本节约效益。

本研究通过现实主义评价方法，开发了一种理论指导、多方参与的系统性SDM干预方案，为改善衰弱老年人出院规划质量提供了新路径。研究创新之处在于将协同设计理念与现实主义评价框架相结合，确保了干预措施的科学性和实用性。通过明确的CMO配置分析，研究揭示了SDM干预在不同医疗背景下的作用机制，为后续大规模实施提供了理论指导。

研究结果支持了SDM作为改善医疗质量关键策略的价值，特别是在复杂医疗决策场景中。干预措施通过提升医护人员SDM技能、增强患者参与能力、优化决策过程，促进了以患者为中心的医疗模式转型。五重目标评估框架的应用，确保了干预评价的全面性，兼顾了患者体验、健康结局、成本效益和医护人员工作体验等多重维度。

然而，研究也指出了SDM实施的挑战，包括需要组织文化支持、资源投入和系统级变革。未来研究需要进一步验证干预措施在更广泛医疗环境中的有效性，探索长期效果和可持续实施策略。该研究为促进医疗决策模式转型提供了重要启示，指明了实现真正以人为本的医疗服务的实践方向。