理解医疗工作场所关系文化：基于肯尼亚新生儿护理实证评估的GELLE框架及其在质量改进中的应用

《BMC Health Services Research》：Understanding the relational culture of healthcare workplaces: a framework to guide improvement interventions, derived from a realist evaluation of neonatal care in Kenya

本研究针对医疗质量改进中常被忽视的社会关系要素，提出了GELLE框架（Grouping, Empowering, Leading, Learning, Equipping），通过现实主义评估方法深入分析肯尼亚两家医院新生儿护理工作环境。研究发现医疗工作场所关系文化可从群体认同、权力结构、领导力、学习机制和物理环境五个维度系统理解，为优化医疗干预设计提供了实用理论透镜。该框架有助于识别关系文化对行为规范的影响机制，对改善低资源环境下医疗服务质量具有重要意义。

　　

在当今医疗质量改进的浪潮中，一个关键要素却长期被忽视——医疗工作场所中那些微妙而强大的社会关系网络。尽管越来越多的研究表明，关系因素正是医疗复杂性的核心所在，但医疗机构作为关系工作场所的理论基础仍然薄弱。正如Blacklock等人在《BMC Health Services Research》上发表的最新研究指出，职场文化既被视为"罪魁祸首"又被当作"灵丹妙药"，但构成影响护理的关系职场文化细节却尚未得到充分探索。

在肯尼亚的新生儿病房，这种关系复杂性尤为凸显。这些单元需要多学科团队在资源长期不足、过度拥挤、培训期望高和护士与婴儿比例低的环境下管理高度复杂的临床需求。在这种人员严重不足的情况下，"实践规范"（即工作人员的模式化行为）可能明显偏离官方和社会文化规范，由必要性驱动并通过关系手段进行调节。尽管像NEST360这样的项目正在解决技术和能力缺陷，但多样化劳动力的社会和关系过程复杂性也不容忽视。

为了解决这一理论空白，由Claire Blacklock领导的研究团队开展了一项创新性的现实主义评估，旨在探索在肯尼亚医院照顾新生儿的所有类型卫生工作者之间，卫生系统"软件"（如价值观、规范、关系）的特征如何、为何、对谁以及在什么情况下影响改进工作针对的护理过程。该研究通过在肯尼亚两家城市医院（一家大型教学转诊医院和一家大型县级医院）进行的深入实地研究，收集了非参与性观察、深度访谈和社会网络分析数据，最终开发出了具有解释力的GELLE框架。

研究人员采用现实主义评估方法，通过识别数据中的半规律模式，构建情境-机制-结果配置（CMOCs），并抽象出解释性理论。具体技术方法包括：在两家肯尼亚城市医院新生儿病房进行的81小时非参与性观察；对62名工作人员进行的深度访谈；对135名工作人员进行的社会网络分析问卷调查，使用Gephi软件分析沟通网络；以及通过每周核心团队会议进行的持续理论修正和利益相关者意义核查工作坊。

G-Grouping（群体认同）

群体认同描述了个人认为谁是他们的同行和可信赖的同事，基于他们对三个方面因素的观察：共享身份和目的、对同事和患者"谨慎"的态度，以及知识、技能和经验的获取。研究发现，医护人员更易于与他们认为在某些方面（如工作、教育水平）与自己相似的同事建立联系和沟通，这是因为基于对更广泛共同点的假设产生的信任。这种基于感知共享身份的群体化也会导致小团体和沟通界限的形成，被排除在群体之外的人容易被识别（和评判），其意见可能被忽视。

E-Empowering（权力结构）

赋能描述了单元内影响行动能力的正式性和结构方面，包括促进性层级、建设性中心地位以及清晰对齐的角色。研究发现，当层级信息流清晰并在心理安全的环境中运作时，可以寻求、接收和共享相关信息，包括通过社交媒体应用程序（如部门级WhatsApp群组）。信息经纪人、看门人和对接人很容易识别，工作人员和学生被纳入层级沟通流中，增强了归属感。

L-Leading（领导力影响）

领导力描述了临床单元内的领导如何影响关系文化，包括设定积极的价值观基调、受尊重和自信、包容协作、情境意识和适当授权。当领导者表现出高尚的工作道德，以善良和谦逊行事时，他们为单元树立了积极的价值观榜样。当领导者的期望清晰一致时，工作人员更可能遵守这些期望。

L-Learning（学习机制）

学习描述了单元内如何支持学习者成为合格的专业人员，包括单元教学结构、学习者与教师的分配以及学生主动性。研究发现，单元上的仪式和规范传达了关于学习的期望，例如教育会议和临床工作人员会议（如交接班）的结构展示了单元对知识共享的重视程度，并为学习定下了基调。

E-Equipping（物理环境）

装备描述了单元内的物理秩序如何影响劳动力中的关系过程，包括有意促成的物理环境、临床记录的有序存储和使用、工作人员休息和恢复，以及支持学习规范适应。单元内物品和设备的有意定位可以使"正确的方式成为简单的方式"，从而促进理想行动，并传达期望。

GELLE框架通过结构化地解释医疗工作场所文化的关系复杂性和非线性，为从业者、研究人员和项目团队提供了实用的理论透镜，以更好地理解关系文化对规范和变革过程的详细贡献，从而为改进干预措施的更好设计和实施提供启示。该框架的五个综合理论领域共同构成了一个理解医疗工作场所中社会中介规范再现和转变的解释性概念框架。

这项研究的核心价值在于它将看似模糊不清的关系因素具体化、理论化，为医疗质量改进实践提供了可操作的分析工具。正如研究人员在讨论部分强调的，看似微小的关系行为可以在医疗工作场所内产生广泛的积极影响，例如向患者展示善意和以平易近人的方式行事可以影响工作享受、信息共享、积极行为的模仿和增强学生学习。同样，包容性领导者可以通过授权鼓励他人，影响工作满意度、临床护理和工作量。

该研究的结论强调，改善医疗质量的努力总是在关系和关系工作场所中实施，而GELLE框架为了解卫生设施的关系文化提供了一个透镜，确定了可干预的情境方面，这些应为指导改进举措的设计和实施。这一理论框架不仅适用于肯尼亚的新生儿护理环境，其核心原则对更广泛的医疗质量改进工作具有重要启示，为理解和优化医疗工作场所中那些看不见但至关重要的关系动力提供了创新性的理论工具。