慢性肾脏病护理的障碍与促进因素：基于COM-B模型的撒哈拉以南非洲患者报告的系统评价

《BMC Nephrology》：Patient reported barriers and facilitators of chronic kidney disease care in Sub-Saharan Africa: a mixed methods systematic review using the COM-B model

本研究针对撒哈拉以南非洲地区慢性肾脏病负担日益加重而护理存在严重不足的现状，采用混合方法系统评价，首次运用COM-B行为改变模型，系统梳理了该地区患者报告的CKD护理障碍与促进因素。研究揭示了能力、机会和动机三大领域的23种障碍和22种促进因素，并基于行为改变轮提出了教育、培训、环境重构等针对性干预策略。该研究为开发适合当地情境的CKD管理干预措施提供了关键的理论依据和实践指导。

　　

在撒哈拉以南非洲，慢性肾脏病的患病率正悄然攀升，成为日益严峻的公共卫生挑战。然而，与高收入国家相比，该地区的CKD护理却面临着独特的困境：治疗启动延迟、疗程不完整、随访不足以及高昂的费用，共同导致了患者预后差和死亡率高的悲剧性结局。尽管已有研究零散地报道了CKD护理中的种种困难，但缺乏一个全面的、理论驱动的综合视角来系统理解这些挑战背后的深层原因，并据此提出切实可行的解决方案。正是在这一背景下，Habtamu Abera Areri及其合作者开展了一项开创性的研究，旨在通过患者的眼睛，描绘出一幅撒哈拉以南非洲CKD护理的完整图景。

这项研究发表在《BMC Nephrology》上，题为“Patient reported barriers and facilitators of chronic kidney disease care in Sub-Saharan Africa: a mixed methods systematic review using the COM-B model”。研究人员采用了一种名为“收敛整合性混合方法系统评价”的严谨方法论，旨在综合定量和定性研究的证据，以获得更全面、更深入的理解。为了确保研究的系统性和透明度，他们遵循了权威的系统评价报告规范。

为了开展这项研究，研究人员进行了一次大规模、系统性的文献检索。他们检索了六个主要的学术数据库，包括Medline、Ovid、CINAHL、EMBASE、Web of Science和Scopus，时间跨度为2000年至2024年7月30日，聚焦于在撒哈拉以南非洲地区进行、关注CKD患者护理障碍与促进因素的英文同行评议研究。经过严格的筛选流程，从最初识别出的10,627篇记录中，最终有28项研究符合纳入标准，被纳入分析。这些研究共涉及2,178名年龄在18至86岁之间的CKD患者。随后，研究团队使用标准化的工具对纳入研究的质量进行了评价，并提取了相关数据。核心的创新之处在于，他们采用了COM-B行为改变模型作为理论框架，对提取出的障碍和促进因素进行了系统的分类和归纳。该模型认为，行为的产生取决于个体的能力、机会和动机。为了将定量研究的结果与定性研究的结果进行整合，研究人员将定量数据“质性化”，即转化为文本描述，然后与直接从定性研究中提取的主题进行合并分析。最终，所有识别出的因素都被映射到COM-B模型的六个子组件中，并进一步链接到行为改变轮中的干预策略，从而为未来的干预措施设计提供了清晰的方向。

研究结果

纳入研究特征

最终纳入的28项研究中，包含15项定量研究和13项定性研究。这些研究主要来自尼日利亚、埃塞俄比亚、南非、加纳、肯尼亚、卢旺达和坦桑尼亚等国家，反映了撒哈拉以南非洲多个地区的状况。研究参与者涵盖了接受不同CKD护理方式（如药物治疗、血液透析）的患者，提供了丰富的视角。

CKD护理的障碍

研究识别出23种关键的障碍因素，并将其归入COM-B模型的六个方面：

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  身体能力障碍： 身体上的限制是主要障碍。患者普遍报告了疲劳和多种身体症状，如治疗后极度疲倦，这严重影响了他们的日常活动、社会交往和获取医疗保健的能力。合并症（如高血压、糖尿病）的存在以及更高的CKD分期也增加了护理的复杂性，限制了患者的身体能力。
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  心理能力障碍： 认知和理解方面的不足同样突出。患者存在对医护人员指导的有限理解，部分原因是沟通不清或患者自身理解水平有限。多重用药和由此导致的服药不依从 是常见问题。此外，患者对CKD疾病本身、其管理和症状的知识水平有限，进一步阻碍了他们有效参与护理。
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  物理机会障碍： 外部环境和资源匮乏是最常被提及的障碍。经济挑战/财务约束 几乎贯穿半数以上的研究，药物和护理费用难以承受是核心问题。护理的不可及性、到医疗中心的遥远距离以及缺乏交通工具共同构成了巨大的地理和经济障碍。此外，缺乏医疗保险覆盖、医疗用品不足以及政府关注度不够也被认为是重要的物理机会障碍。
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  社会机会障碍： 社会支持网络的缺失带来了巨大挑战。因肾脏病导致的失业使患者失去经济来源。疾病和治疗（如依赖血液透析机器）导致社交生活受限和缺乏社会支持，使患者感到成为社会负担，并遭受痛苦。
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  反思性动机障碍： 患者有意识的决策和态度受到影响。高昂的费用削弱了患者和家庭继续治疗的动机。对饮食建议等生活方式的消极态度、政府关注不足以及感知到的医护人员提供护理的动机不强，都降低了患者坚持护理的意愿。
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  自动性动机障碍： 情绪和本能反应是内在的挑战。患者日常生活中普遍经历抑郁、焦虑和绝望感。对健康状况恶化、治疗不可及、费用上涨的担忧，导致了持续的紧张、不确定性和压力，这些自动产生的负面情绪严重影响了他们维持护理行为的能力。

CKD护理的促进因素

与此同时，研究也发现了22种促进患者参与护理的关键因素：

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  身体能力促进因素： 参与护理后带来的症状缓解和健康状况及生活质量的改善，本身就成为患者坚持治疗的强大动力。
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  心理能力促进因素： 认知水平的提升至关重要。接受过关于CKD护理的教育/信息、患者更高的教育水平以及由此带来的更好的疾病认知和自我效能感，都与更好的护理参与度和结局相关。
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  物理机会促进因素： 外部支持的提供能有效促进护理。来自各方的经济支持、有利的政府政策、更多肾脏中心的建立以及医疗保险的覆盖，都能减轻患者的负担，提高护理的可及性。
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  社会机会促进因素： 强大的社会支持系统是不可或缺的。来自家庭、朋友、社区成员的社会支持，以及与其他病友的支持性交流、分享感受和共情，为患者提供了持续的情感和社会资本。与医护人员建立的积极关系也极大地促进了护理的参与。
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  反思性动机促进因素： 积极的信念和态度是重要的驱动力。为了延长生命、提高生活质量的明确目标，以及对CKD护理的积极态度，是患者参与护理的核心动机。宗教信仰/对上帝的信念为许多患者提供了精神支柱。对不遵从护理后果的认知、与医护人员的良好关系以及对医疗服务的信任，也都增强了患者的反思性动机。
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  自动性动机促进因素： 本能的情感反应也能转化为动力。对死亡的恐惧、害怕被排除在护理项目之外，以及来自临床医生的心理和情感支持，都能在自动层面激励患者坚持治疗。

讨论与结论

这项研究首次系统地将COM-B行为改变模型应用于分析撒哈拉以南非洲地区的CKD护理，清晰地勾勒出影响患者行为的复杂因素网络。研究发现，该地区的CKD护理挑战是多维度、相互交织的，远非单一因素所能概括。经济约束、地理障碍、资源匮乏等物理机会问题是最突出、最普遍的障碍，这与该地区普遍存在的资源有限性和卫生系统薄弱性直接相关。同时，患者自身的身体限制、知识不足以及心理情绪问题也显著影响了他们的护理能力与动机。

基于行为改变轮框架，研究者针对识别出的障碍提出了潜在的干预方向。例如，对于能力和动机相关的障碍（如知识有限、态度消极、抑郁），教育、培训和说服等干预功能可能有效，包括开展患者健康教育、提供咨询和心理健康支持。对于物理机会障碍（如距离远、资源少），环境重构是关键，意味着需要通过政策干预，增加肾脏护理中心的数量、将其服务下沉到基层，并降低治疗成本。赋能策略，如提供经济援助或交通补贴，可以帮助解决经济障碍。而加强社会支持则属于社会机会的范畴，需要通过社区和家庭干预来实现。

该研究的优势在于其方法的严谨性和理论的创新性，首次为该地区的CKD护理干预提供了系统的、理论依据的路线图。然而，研究也存在局限性，例如纳入的研究仅来自部分非洲国家，未能完全代表整个区域；未纳入医护人员的视角；且仅限于英文文献，可能遗漏了其他语言的重要发现。

综上所述，这项研究深刻地揭示，要改善撒哈拉以南非洲的CKD护理，必须采取多层面、系统性的综合干预措施。这些措施需要同时针对患者的能力、机会和动机进行设计，既要加强卫生系统建设（如增加资源、优化服务提供），也要赋能患者和家庭（如提升知识、提供支持），并积极争取政策支持。未来研究应致力于开发和评估基于这些发现的具体、符合当地情境的干预措施及其行为改变技术，最终为减轻该地区CKD患者的负担、改善其生存质量做出实质性贡献。