提升基层医疗骨关节炎诊疗能力：针对初级保健提供者的简明教育工具开发与评估

《BMC Rheumatology》：Improving osteoarthritis diagnosis and management in the primary care setting: a concise educational tool for primary care providers

为解决初级保健提供者（PCP）在骨关节炎（OA）诊疗中舒适度不足、转诊决策困难等问题，研究人员开展了针对PCP的简明教育工具开发与评估研究。结果显示，该工具显著提升了PCP管理OA的总舒适度及向骨科转诊的决策能力，50%的临床医生已在实践中使用，并有43%的医生预期或已减少向风湿科的转诊。此研究为优化基层OA管理、节约专科医疗资源提供了有效策略。

　　

骨关节炎（Osteoarthritis, OA）是全球最常见的关节炎类型，影响着近15%的全球成年人口。随着人口老龄化和肥胖趋势的上升，其患病率预计将持续增长。OA患者常经历慢性关节疼痛、活动范围受限以及关节不稳，严重影响其生活质量和身心健康。尽管OA被视为一种非炎症性关节炎，但其导致的残疾负担不容小觑。OA的初始管理通常由初级保健提供者（Primary Care Provider, PCP）负责，核心在于根据美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）的指南，与患者进行共同决策，制定涵盖生活方式、物理治疗、药物治疗乃至关节置换的综合干预方案。然而，目前尚无被批准用于OA治疗的改善病情的抗风湿药（Disease-Modifying Antirheumatic Drugs, DMARDs）。

在初级保健场景中，关节疼痛极为普遍。PCP们面临着巨大的时间压力，需要在有限的门诊时间内处理患者的多种主诉，这使得对关节疼痛进行细致的评估、针对性检查并制定个体化管理方案变得异常困难。准确区分非炎症性关节炎（如OA）和炎症性关节炎至关重要，这能避免炎症性关节炎患者延误治疗，减少患者不必要的专科就诊负担，并节约本就紧张的风湿科医疗资源。在美国佛蒙特大学健康网络（University of Vermont Health Network, UVMHN）的风湿科诊所，存在大量因非炎症性关节疼痛而转诊的患者。先前的研究表明，转诊单常常缺乏关键的病史、体格检查发现和必要的初步检查结果，影响了有效的分诊。另一项研究揭示，在UVMMC风湿科就诊的关节疼痛新患者中，最终确诊为炎症性关节炎的仅占26%，且仅有20.7%的炎症性关节炎患者在转诊后6周内得到接诊。

为了应对这些挑战，由Tessalyn Morrison领导的研究团队开展了一项质量改进项目，旨在通过开发、分发和评估一种简明的教育工具，来提升PCP区分炎症与非炎症关节炎的能力，支持OA在初级保健环境下的管理，并帮助PCP识别真正需要专科照顾的患者。此项研究发表在《BMC Rheumatology》上。

研究人员主要运用了几项关键技术方法：首先，对2020年至2022年间在UVMMC及其附属机构风湿科新确诊为OA的成人患者进行了病历回顾（n=390），以了解OA患者在风湿科的诊疗负担及就诊地理距离；其次，通过先导调查（n=33）确定PCP知识短板，据此设计双面教育手册；接着，在向网络内28家诊所推广该工具前后，分别对PCP进行了问卷调查（前测n=94，后测n=32），使用7分李克特量表评估其管理OA的舒适度变化；最后，通过后测调查评估工具的使用情况、满意度及对转诊实践的潜在影响。

结果

图表回顾

研究发现，在2020年至2022年间，共有390名新患者在风湿科门诊被诊断为OA，占所有新患者访视的9%。尽管确诊OA的患者数量在观察期内增加了51%，但其在新患者中的比例保持稳定。大多数患者由医生转诊，其中81%来自PCP。超过一半（55%）的转诊来自网络外的提供者。在确诊为OA的患者中，仅有22名（5%）在6个月内返回风湿科随访，其中部分患者后续被确诊为其他风湿性疾病（如脊柱关节炎、晶体性关节病、类风湿关节炎）。计算显示，这些患者为赴约单程平均需行驶31英里（标准差±30英里），耗时40分钟（标准差±31分钟），总里程和耗时巨大。

PCP问卷调查

调查结果显示，在干预前，临床医生对“何时向风湿科转诊”和“评估风湿病症状”的舒适度最低，而对“诊断OA”和“何时向骨科转诊”最为自信。干预后，后测调查（n=32）数据显示，临床医生在管理OA的总舒适度（p=0.04）和“何时向骨科转诊”（p=0.04）方面有显著提高。向风湿科转诊的舒适度也有提升趋势（中位数分数提高8%，p=0.13）。分析还提示，经验少于5年的临床医生和使用该工具的高级实践提供者（护士执业医师和医师助理）获益可能更大。工具实用性评估显示，50%的临床医生已在实践中使用该工具，75%表示中度或非常满意，63%将其用于医学教育，41%用于促进共享决策。关于转诊实践，9%的PCP报告转诊已减少，34%预期未来会减少转诊。

讨论与结论

本研究揭示了初级保健领域在管理OA，特别是在区分炎症与非炎症关节炎以及做出恰当转诊决策方面存在的挑战。研究开发的简明教育工具有效提升了PCP管理OA的舒适度，特别是在转诊决策方面，并显示出减少不必要风湿科转诊的潜力。这对于像UVMHN这样服务农村人口的医疗网络尤为重要，因为患者为专科就诊付出了显著的时间与距离成本。工具还被发现具有作为临床教学辅助工具的额外价值。

研究的局限性包括可能低估了OA的实际就诊量、依赖自我报告数据、样本未匹配以及同时期其他部门干预可能带来的混杂影响。未来建议将教育工具整合到电子健康记录（EHR）和电子会诊系统中，针对不同PCP亚群（如高级实践提供者、早期职业临床医生）进行定制，并根据转诊模式进行针对性教育补救。让患者参与工具的开发和评估，以及将工具推广至急诊、骨科等其他医疗场景，也可能进一步优化风湿科转诊。

总之，作为多管齐下策略的一部分，此项教育干预措施在优化风湿科和初级保健服务方面可以发挥关键作用。它直接针对医疗需求侧进行干预，为改善医疗资源可及性，特别是在农村地区，提供了有价值的思路和实践范例。该研究强调了在基层加强OA管理能力对于构建高效、公平的医疗卫生服务体系的重要意义。