多层面与离散实施策略对工作场所心理健康预防指南保真度的有效性比较：瑞典学校的双视角集群随机对照试验

《Implementation Science Communications》：A cluster-randomized controlled trial assessing the effectiveness of a multifaceted versus a discrete implementation strategy on fidelity to an occupational guideline for the prevention of mental health problems at the workplace: a dual perspective from Swedish schools

本研究针对工作场所心理健康预防指南实施不足的问题，通过集群随机对照试验比较了多层面策略（教育会议、实施团队、持续培训、PDSA循环和促进）与离散策略（仅教育会议）对指南保真度的有效性。结果显示，多层面策略在12个月后显著提高了指南保真度（效应量d=0.16-0.41），且实施者与接受者视角的评估结果相互补充，凸显了策略在复杂组织干预中的优势。该研究为学校环境中证据化实施策略提供了重要参考，推动了实施科学在职业健康领域的应用。

　　

在现代工作环境中，心理健康问题已成为日益严重的公共卫生挑战。尽管管理 psychosocial risks（ psychosocial risks）被证明是预防心理健康问题的有效方法，但实际实施情况却不容乐观，尤其是在学校这样的特殊工作场所。瑞典学校面临着独特的挑战：学术日历的周期性变化、教师高流动率以及校长在决策权上的限制，这些都使得心理健康预防指南的实施变得异常复杂。

以往的研究表明，仅仅制定指南远远不够，如何有效实施才是关键。尽管瑞典制定了《工作场所心理健康问题预防指南》，但学校在落实其三大核心建议时仍困难重重。这些建议包括：建立完善的心理社会风险管理政策与规程、确保管理人员掌握心理社会风险与心理健康问题的关系、定期评估心理社会工作环境并系统干预风险因素。为了破解这一难题，研究人员设计了一项创新的集群随机对照试验，比较两种不同实施策略的有效性。

本研究采用集群随机等待列表对照设计，将55所瑞典公立学校随机分配到多层面策略组（29所）或离散策略组（26所）。多层面策略包含五个核心组件：教育会议、学校内部实施团队、持续工作坊培训、Plan-Do-Study-Act（PDSA）循环以及由市教育部门提供的促进支持。相比之下，离散策略组仅接受教育会议和实施团队参与。研究通过双视角评估保真度：接受者（学校员工）通过问卷调查（基线n=2276，12个月n=1891）评估对指南建议的感知保真度；实施者（学校管理层）通过包含开放式问题的检查表（n=54）报告实际执行情况。

主要技术方法包括：使用线性混合模型（LMM）分析组间保真度变化，计算组内绝对变化和相对控制组均值的调整百分比变化；通过定性内容分析对实施者检查表的开放式回答进行归纳分类，建立保真度等级；采用整合分析方法比较双视角结果，评估其收敛性、互补性和扩展性。

结果1：接受者视角的保真度变化

多层面策略组在所有三个指南建议的指标上均显示出显著改善。建议1（政策与规程）的绝对变化范围为13.2%-19.5%，而离散策略组为10.4%-13.2%。多层面策略显示出显著优势（B=0.34，95%CI 0.05-0.63，d=0.16）。建议2（管理知识）的改善幅度为9.2%（多层面）对比5.0%（离散），效应显著（B=0.12，95%CI 0.02-0.23）。建议3（系统评估与干预）的六个指标差异最为明显，多层面组改善0.7%-13.9%，而离散组甚至出现下降（-3.2%-0.0%），效应量d=0.19-0.41。

结果2：实施者视角的保真度等级

通过定性分析发现，学校在执行指南目标活动时呈现出明显的保真度等级差异。对于建议1，识别出高、中、一般和低四个保真度等级。高保真学校（多层面组4所，离散组3所）表现出持续的员工参与和具体活动描述；而低保真学校（多层面组8所，离散组9所）仅完成基本传播活动。建议2和3同样显示出类似的等级分布模式，多层面组中学校达到高保真度的比例显著高于离散组。

结果3：双视角整合分析

两种视角的结果呈现出显著收敛性，共同支持多层面策略的优势。接受者视角量化了随时间的变化幅度，而实施者视角则详细描述了被执行的具体活动。例如，对于建议1的实施，高保真学校通过员工会议持续讨论和更新文件，而接受者调查显示员工对这些活动的认知度显著提高。这种互补性为理解实施策略如何在实际环境中产生效果提供了更全面的视角。

本研究通过严谨的集群随机对照试验证明，包含促进支持的多层面实施策略在提高工作场所心理健康预防指南保真度方面显著优于离散策略。特别是对于复杂的组织干预（如系统评估与干预），多层面策略显示出明显优势。双视角评估方法不仅验证了策略有效性，还揭示了实施过程中的质量差异，为理解实施策略的作用机制提供了新见解。

实践意义方面，研究结果支持在学校等复杂工作环境中采用多层面实施策略，特别是通过PDSA循环和促进支持来应对实施过程中的动态挑战。理论贡献上，本研究推动了实施科学中保真度测量的方法论发展，展示了双视角评估在捕捉实施复杂性方面的价值。值得注意的是，研究发现即使离散策略组也显示出一定改善，提示可能需要根据组织准备度调整策略强度，这为未来研究适应性实施策略提供了重要方向。

未来研究应进一步探索这些实施策略的作用机制，特别是能力-机会-动机（COM-B）相关中介因素如何影响保真度 attainment。同时，需要在更多样化的教育环境中验证这些发现，并开发更高效的实施策略监测工具，以促进证据化实践在职业健康领域的广泛应用。