脑瘫患儿马蹄足畸形治疗新策略：腓肠肌-比目鱼肌延长术联合胫骨前肌腱缩短术的系统评价

《Systematic Reviews》：Gastrocsoleus lengthening in combination with tibialis anterior tendon shortening for equinus deformity in children with cerebral palsy: a systematic review

本刊编辑推荐：为优化脑瘫（CP）患儿马蹄足畸形的综合治疗，研究人员针对腓肠肌-比目鱼肌延长术（GSL）联合胫骨前肌腱缩短术（TATS）这一联合术式开展系统评价。研究汇总5项临床研究显示，该联合术式可显著改善步态剖面评分（GPS）、踝关节步态变量评分（GVS）并减少踝足矫形器（AFO）使用需求，且并发症发生率低。该研究为联合术式的安全性和有效性提供了首篇系统证据，为临床术式选择提供了重要参考。

　　

在脑瘫患儿的康复治疗中，马蹄足畸形是最常见的肌肉骨骼问题。这种畸形导致患儿在行走时无法完成正常的足背屈动作，严重影响步态和日常活动能力。传统上，临床医生主要通过腓肠肌-比目鱼肌延长术来缓解小腿后侧肌群的痉挛状态，改善站立相的步态问题。然而，令人困扰的是，即使成功实施了延长手术，许多患儿仍然在行走的摆动相出现足下垂现象，表现为脚尖拖地、步态异常，不得不长期依赖踝足矫形器来维持正常行走。

这一临床困境的背后，隐藏着更为复杂的神经肌肉调控机制。马蹄足畸形不仅涉及小腿后侧肌群的过度紧张，还与胫骨前肌等前群肌肉的力量减弱和协调障碍密切相关。正是基于对这一病理生理机制的深入理解，Rutz等学者于2011年提出了一种创新性的联合手术方案——在传统腓肠肌-比目鱼肌延长术的基础上，增加胫骨前肌腱缩短术，旨在同时解决站立相的痉挛问题和摆动相的足下垂问题。

这项联合手术的理论基础在于重新建立踝关节周围肌群的力学平衡。如图2所示，术前存在的马蹄足畸形通过GSL手术得以矫正，但单纯延长后侧肌群可能导致胫骨前肌相对松弛，无法有效完成摆动相的足背屈动作。而TATS手术通过适当缩短前侧肌腱，为踝关节提供了被动的背屈支撑，从而有效防止足下垂的发生。

尽管早期临床研究显示这一联合术式具有潜在优势，但各研究样本量有限、结果不一致，缺乏系统的证据总结。为此，Modi等人团队在《Systematic Reviews》期刊上发表了首篇系统评价，全面评估GSL联合TATS手术治疗脑瘫患儿马蹄足畸形的有效性和安全性。

研究方法上，作者团队遵循PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses）指南，系统检索了Medline、Embase、Web of Science和Google Scholar等数据库，最终纳入5项原始研究。这些研究均采用术前术后三维步态分析（3DGA）评估效果，随访时间至少1年。使用MINORS（Methodological index for non-randomised studies）工具进行质量评价，并按照GRADE（Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation）标准评估证据质量。由于研究间存在异质性，采用叙述性合成而非Meta分析的方法整合证据。

研究结果

GPS改善情况：Rutz等研究发现，偏瘫组患儿GPS从术前12.47±3.80改善至术后9.18±2.55（p=0.0022），双瘫/四肢瘫组从14.31±1.33改善至9.00±1.33（p=0.0120）。Widmer研究也显示显著改善，但数据仅以图表形式呈现。Klausler报道仅在双瘫患儿中观察到改善，而Tsang研究则未发现显著变化。这些结果提示联合手术对GPS的改善效果可能因患者类型和手术技术而异。

GVS踝关节评分：所有研究均显示踝关节GVS有所下降。来自同一研究中心的三项研究（Rutz、Klausler、Widmer）纳入的患儿术前GVS最高，术后改善也最为明显。Dussa和Tsang研究的患儿术前步态病理严重程度较轻，改善幅度相对较小。值得注意的是，Klausler研究进行了长期随访（平均5.8年），发现改善效果能够持久维持。

AFO使用情况：Widmer报道AFO使用从术前17/22例减少至术后3例。Klausler研究显示所有患儿术前均需要AFO，而术后不再需要。Tsang研究中5/28例患儿术后不再需要AFO，14例患儿矫形器佩戴更为便利。这些结果表明联合手术可显著减少患儿对辅助设备的依赖。

并发症：整体并发症发生率较低。Klausler发现3例患儿在两次随访间期出现畸形复发，最终需要再次手术。Tsang报道1例腓肠神经神经失用症，推测与GSL手术相关，且在术后步态分析时已恢复。按改良Clavien-Dindo分级系统，共计4例II级并发症。

手术技术与机制探讨

TATS手术技术在不同研究间存在细微差异。多数研究采用6号Vicryl缝线，而Dussa使用1.0 PDS，Widmer自2020年起改用2.0 FiberWire。GSL手术水平也有区别：Rutz、Klausler和Widmer选择第三区（跟腱水平）手术，而Tsang和Dussa偏好第一区（腓肠肌-比目鱼肌移行部）手术。

关于TATS的作用机制，存在两种主要假说。Tsang等认为，马蹄足畸形可能主要源于胫骨前肌无力而非腓肠肌-比目鱼肌痉挛，因此GSL联合TATS类似于腘绳肌延长联合髌腱缩短治疗屈膝畸形的思路。相反，Sclavos等提出改善的摆动相背屈可能源于胫骨前肌的机械性缩短而非肌力增强，这一观点得到了Klausler和Dussa研究的支持，它们发现术前术后肌力无显著变化。

患者选择与预后预测

术前评估对预测手术效果至关重要。Sclavos等发现，术前踝背屈肌力弱和选择性运动控制（SMC）差是偏瘫患儿术后足下垂的预测因素。Dussa提出，根据胫骨前肌活动性对患者进行分类可能有助于病例选择：术前胫骨前肌活动良好的患儿从TATS中获益有限，而肌力弱者可能获益更多。Tsang则持相反观点，认为选择性控制差的患儿不应接受TATS手术，因他们很可能仍需依赖AFO。

Lofterod等开发了基于胫骨前肌激活模式的5型分类法（1型为正常，5型为麻痹性），为术前评估提供了框架。Dussa建议将此分类扩展至双瘫患儿，但这一方法的有效性仍需验证。

研究结论与展望

本系统评价表明，GSL联合TATS手术治疗脑瘫患儿马蹄足畸形具有安全性高、并发症少的优点，可能在改善步态参数和减少AFO使用方面提供额外获益。然而，现有证据存在明显局限性：所有纳入研究均为病例系列，样本量小（20-29例），且三篇来自同一中心可能存在病例重叠。按GRADE标准，证据质量被评为“极低”。

未来研究需通过更严谨的设计解决以下问题：首先，需要随机对照试验直接比较单纯GSL与GSL联合TATS的效果；其次，应建立标准化的术前评估体系，包括选择性运动控制、肌肉结构和功能的客观测量（如三维超声）；最后，应纳入患者报告结局指标，全面评估手术对生活质量的影响。

这项研究的意义在于为这一相对新颖的手术方案提供了首篇系统评价，梳理了现有证据，明确了知识缺口，为未来高质量研究指明了方向。随着手术技术的不断优化和患者选择标准的精细化，GSL联合TATS有望成为特定脑瘫患儿群体马蹄足畸形治疗的个性化解决方案，最终实现站立相和摆动相步态的全面改善。