综述：心脏导管实验室中的循证实践：侵入性心外膜冠状动脉生理评估——美国心脏协会的科学声明

《Circulation》：Evidence-Based Practices in the Cardiac Catheterization Laboratory: Invasive Epicardial Coronary Physiologic Assessment: A Scientific Statement From the American Heart Association

心血管介入中，生理学评估（如FFR、NHPR）的临床应用与争议。FFR仍是金标准，与NHPR约80%一致，但NHPR假阳性率较高。测量需注意传感器位置（距病变20-30mm）、避免导管漂移、正确使用药物（静脉优于冠状动脉内）。特殊病变（左主干、桥接血管、急性心梗）的评估需个体化策略，术后生理学复查对残余狭窄有指导意义

　　在现代心血管疾病的诊疗过程中，侵入性心外膜冠状动脉生理评估已经成为评估中度冠状动脉病变（40%–69%的视觉评估狭窄程度）的重要工具。这一评估方法的引入和应用，极大地改善了冠状动脉疾病患者的治疗决策，使得医生能够更精确地判断病变是否具有血流动力学意义，从而决定是否需要进行血管重建。然而，在实际操作中，一些非基于证据的传统做法和误解仍然存在，影响了该技术的正确应用和临床价值。本文旨在探讨基于证据的侵入性心外膜冠状动脉生理评估实践，并对一些常见的临床操作进行验证或反驳。

### NHPR与FFR的准确性比较

非药物性压力比值（NHPR）和分数流量储备（FFR）是两种广泛应用于冠状动脉生理评估的指标。FFR被认为是侵入性生理评估的黄金标准，它通过测量冠状动脉狭窄前后的压力梯度，结合最大血流状态下的血流变化，来判断狭窄对心肌灌注的影响。相比之下，NHPR则是在未使用药物诱导血流增加的情况下测量的，因此避免了药物使用带来的副作用，也简化了操作流程。然而，其准确性较FFR略低，约有20%的病例会出现FFR与NHPR的不一致。

研究表明，当使用二元阈值（如FFR ≤0.80和NHPR ≤0.89）时，NHPR与FFR的总体一致性约为80%。然而，这种一致性在不同的临床情境下可能有所不同。例如，当NHPR值接近1.0时，其与FFR的不一致率会降低；而当NHPR值接近0.80时，其不一致率也会减少。这说明NHPR在某些情况下可以较为准确地反映FFR的结果，但在其他情况下，特别是当存在高血流或弥漫性病变时，其准确性可能受限。因此，对于处于临界状态的NHPR值（如0.86–0.93），建议结合药物诱导的血流（如使用cFFR，即通过对比剂诱导的血流测量）进行更精确的评估。

此外，临床试验和长期随访数据表明，依赖NHPR进行决策可能导致更差的临床结果。例如，一项针对超过4500名患者的大型研究发现，在5年的随访期间，使用NHPR作为指导的患者全因死亡率显著高于使用FFR指导的患者。尽管这种差异的原因尚不明确，但研究者推测，这可能与NHPR评估的患者在进行血管重建后出现更高的死亡风险有关。因此，面对FFR与NHPR的不一致，应优先考虑FFR的结果，以确保最佳的临床决策。

### FFR与NHPR的连续性与分类阈值

在实际操作中，FFR和NHPR通常基于分类阈值（如FFR ≤0.80或NHPR ≤0.89）进行决策。然而，越来越多的证据表明，这些指标与临床结果之间存在连续性关系，而非简单的二元判断。例如，研究显示，FFR值低于0.75时，与心肌缺血的检测高度相关，而FFR值高于0.80时则与无缺血结果高度一致。因此，基于分类阈值的决策可能会忽略一些临界值的临床意义，导致治疗决策的不完善。

此外，FFR的测量在临床实践中往往需要通过静脉注射腺苷来诱导最大血流，而NHPR则无需药物诱导。然而，腺苷的使用虽然能提高FFR的准确性，但也伴随着一定的副作用，如心律失常、低血压和不适感。相比之下，NHPR虽然操作简便，但其准确性受限于血流状态和测量条件，因此在某些情况下，如存在高血流或弥漫性病变时，可能无法准确反映病变的生理意义。因此，建议在临界值的情况下，结合药物诱导的血流进行评估，以提高诊断的可靠性。

### FFR与NHPR的测量方法与最佳实践

在进行FFR或NHPR测量时，操作方法的选择对结果的准确性至关重要。例如，导管的使用方式、压力传感器的位置、药物剂量和测量时机等，都会影响最终的评估结果。对于FFR测量，静脉注射腺苷是首选方法，因为它能够诱导最大血流，确保测量的准确性。然而，在某些情况下，如患者存在严重的主动脉瓣狭窄或有静脉注射的禁忌症时，可以选择冠状动脉内注射腺苷。这种注射方式虽然可以减少系统性副作用，但可能导致压力梯度的不稳定性，影响测量的重复性。

在测量过程中，导管的脱钩（disengagement）是一个重要的环节。研究表明，如果在测量过程中导管保持连接，FFR或NHPR值可能会受到影响，导致误判。因此，建议在测量前将导管脱钩，以确保测量的准确性。此外，压力传感器的位置也应尽量放置在血管的远端，以减少局部病变对测量结果的影响。研究表明，将传感器放置在距离狭窄部位20至30毫米的位置，可以更准确地反映整个血管段的生理状态。

### FFR与NHPR在特定病变中的应用

在某些特定的病变类型中，FFR和NHPR的应用可能会受到一些限制。例如，在左主干（LM）病变中，由于血管的解剖结构复杂，常规的FFR或NHPR测量可能无法准确反映病变的生理意义。此外，左主干病变通常供应较大范围的心肌，因此即使FFR或NHPR值在正常范围内，也不能排除存在功能性缺血的可能。因此，在评估左主干病变时，建议使用多种方法，包括冠状动脉内注射对比剂（cFFR）和结合血管内影像学检查，以提高诊断的准确性。

对于伴有慢性完全闭塞（CTO）的血管，使用FFR或NHPR评估供血血管（即供血血管）的病变时，需要注意一些特殊的因素。例如，CTO可能会影响供血血管的血流，从而导致FFR或NHPR值的升高。因此，在这种情况下，建议先进行CTO的血管重建，然后再重新评估供血血管的生理状态。此外，对于存在串联病变（tandem lesions）的患者，测量FFR或NHPR时需要特别注意血管之间的相互影响，因为一个病变可能会影响另一个病变的血流。因此，建议采用缓慢回撤（pullback）的方法，以确定哪个病变对血流的影响更大。

### 静脉移植血管（SVG）的FFR与NHPR应用

在静脉移植血管（SVG）的评估中，FFR和NHPR的应用仍然存在争议。尽管一些研究表明，FFR可以用于评估SVG的病变，但其准确性仍需进一步验证。例如，在一项针对10名SVG病变患者的回顾性研究中，FFR <0.75的负预测值为85%，这表明FFR可能在一定程度上能够预测SVG病变是否导致心肌缺血。然而，由于SVG病变的进展速度较快，单纯依赖FFR或NHPR的评估结果可能不足以指导长期的治疗决策。

此外，SVG的血流受到多种因素的影响，包括原生冠状动脉的通畅性、侧支循环的存在以及血管的形态学特征。因此，在评估SVG病变时，需要综合考虑这些因素，并结合其他影像学技术，如血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT），以获得更全面的评估结果。对于原生冠状动脉通畅的患者，建议将压力传感器放置在远离移植血管远端吻合口的位置，以更准确地反映病变对心肌灌注的影响。

### 冠状动脉桥血管（Myocardial Bridging）的FFR与NHPR评估

在存在冠状动脉桥血管（MB）的情况下，FFR和NHPR的评估也面临一定的挑战。MB是一种常见的先天性冠状动脉异常，表现为血管在心肌中穿行，导致血流在心脏收缩期受到动态压缩。这种动态变化使得常规的压力测量方法难以准确反映MB的严重程度。因此，建议在评估MB时，采用收缩期的FFR测量，以捕捉血管在收缩期受到压缩时的血流变化。

然而，收缩期的FFR测量可能受到一些技术因素的限制，例如压力传感器的放置位置和测量时机。因此，一些研究者建议在MB的评估中使用舒张期的FFR测量，或者结合药物诱导的血流（如使用多巴酚丁胺）来提高测量的准确性。此外，NHPR在MB的评估中也可能具有一定的优势，尤其是在舒张期测量时，可以更准确地反映血管在舒张期的血流情况。

### PCI后生理评估的重要性

在进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，对患者进行生理评估（如测量FFR或NHPR）对于确保治疗效果和预防不良事件具有重要意义。尽管这种评估在临床实践中并不常见，但研究表明，术后FFR或NHPR值异常（如FFR <0.90或NHPR <0.95）可能与较差的长期预后相关。因此，建议在PCI后进行生理评估，以确保血管重建的充分性和有效性。

术后生理评估可以通过标准的测量技术进行，包括缓慢回撤压力传感器以检测血管的局部病变。此外，结合血管内影像学技术，可以更准确地识别术后存在的潜在问题，如支架未充分扩张、边缘夹层或未被发现的病变。对于弥漫性病变，建议采用更积极的药物治疗，而对于局部压力下降，可能需要进一步的血管扩张或支架植入。

### 结论

总体而言，侵入性心外膜冠状动脉生理评估在现代心血管疾病诊疗中具有重要地位。然而，为了确保其准确性和临床价值，必须遵循基于证据的最佳实践。这包括使用正确的测量方法、选择合适的药物诱导方式、确保导管的正确操作以及在特定病变中采用个性化的评估策略。同时，还需要注意一些潜在的误差来源，如压力信号漂移、导管脱钩和血管内血流的动态变化。通过遵循这些最佳实践，医生可以更准确地判断冠状动脉病变的生理意义，从而制定更有效的治疗方案，提高患者的预后。