左心室辅助装置（LVAD）植入后药物治疗的血液相容性结果：来自ARIES-HM3试验的见解

《JACC: Heart Failure》：Hemocompatibility Outcomes With Pharmacological Therapy Following LVAD Implantation: Insights From the ARIES-HM3 Trial

本研究分析ARIES-HM3试验中背景药物对HM3 LVAD患者出血等并发症的影响，发现RAAS抑制剂降低出血风险（HR 0.61），但其他心血管药物（如钙通道阻滞剂、PDE5抑制剂）未显著影响结局。背景药物与雷尼替丁无交互作用（P>0.05），但独立使用RAAS抑制剂可降低HRAE风险。研究强调优化药物组合对提高机械循环支持患者预后的重要性。

　　在心脏辅助装置领域，特别是针对安装了HeartMate 3（HM3）左心室辅助装置（LVAD）的患者，药物治疗对血流动力学兼容性事件（HRAE）的影响一直是一个重要的研究方向。本文基于ARIES-HM3临床试验的数据，探讨了在患者接受HM3 LVAD治疗后，背景药物治疗对血流动力学兼容性事件以及患者预后的影响。研究的主要目标是评估不同药物类别对HRAE和死亡率的影响，同时分析这些药物对血压控制的作用。通过这一分析，研究者希望进一步了解药物在LVAD治疗中的作用，以及它们是否能够提高血流动力学兼容性。

在研究设计上，ARIES-HM3是一项多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，共纳入628名接受HM3 LVAD治疗的晚期心力衰竭（HF）患者。这些患者被随机分配到接受阿司匹林（ASA）或安慰剂的组别，同时配合维生素K拮抗剂进行抗凝治疗。研究的主要终点是12个月时无重大非手术血流动力学兼容性事件（包括中风、泵血栓形成、重大出血或动脉外周血栓栓塞）的生存率。研究结果显示，去除ASA治疗后，主要终点的成功率在安慰剂组为74.2%，而在ASA组为68.1%，表明ASA的避免对血流动力学兼容性具有积极影响。此外，研究还发现，接受RAAS抑制剂治疗的患者主要终点的成功率更高，达到了78.9%，而未接受RAAS抑制剂治疗的患者为69.3%。这一结果提示，RAAS抑制剂可能在减少HRAE方面具有独立的益处。

RAAS抑制剂主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、血管紧张素受体-中性肽酶抑制剂（ARNI）和醛固酮拮抗剂。这些药物的使用情况在患者中广泛存在，约65%的患者在1个月随访时接受了至少一种RAAS抑制剂。尽管RAAS抑制剂的使用与ASA的使用之间没有显著的交互作用，但其对HRAE的减少具有统计学意义。具体而言，使用RAAS抑制剂的患者HRAE发生率显著低于未使用该类药物的患者（32.6 vs 50.0事件/100人年），这表明RAAS抑制剂可能在改善血流动力学兼容性方面发挥关键作用。此外，使用RAAS抑制剂的患者出血事件的发生率也较低（31.3 vs 43.3事件/100人年），这进一步支持了RAAS抑制剂在减少HRAE中的作用。然而，研究并未发现RAAS抑制剂对血压控制有显著影响，这表明其对血流动力学兼容性的改善可能与血压调节无关，而是与药物对凝血系统或血管功能的其他作用机制有关。

其他与HF相关的药物治疗，如β阻断剂、利尿剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和洋地黄类药物，虽然在HF患者中广泛使用，但研究并未发现它们与HRAE发生率之间存在显著关联。同样，其他心血管药物，如他汀类药物、抗心律失常药物、磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂、肼苯哒嗪、钙通道阻断剂、硝酸酯类药物等，也没有显示出对HRAE的显著影响。这些结果表明，尽管这些药物在HF治疗中具有重要的地位，但在减少HRAE方面可能不如RAAS抑制剂那样有效。

研究还分析了药物使用情况在随访期间的变化。结果显示，大多数患者在随访期间继续使用其1个月时的药物治疗，特别是在RAAS抑制剂、其他HF相关药物和心血管药物方面。例如，78%的患者在3个月随访时仍使用RAAS抑制剂，66%在6个月随访时继续使用，57%在12个月随访时维持使用。这一趋势表明，患者在安装LVAD后对药物治疗的依从性较高，且药物治疗的持续性可能对长期预后产生积极影响。

此外，研究还关注了药物使用对患者整体预后的影响。尽管HRAE的发生率在RAAS抑制剂使用组中有所降低，但研究并未发现其他药物对死亡率有显著影响。这表明，虽然某些药物可能在改善血流动力学兼容性方面具有益处，但它们对整体生存率的影响仍需进一步研究。然而，研究中提到的HRAE发生率的减少，尤其是在出血事件方面，可能对患者的生活质量和医疗成本产生积极影响。

在讨论部分，研究者指出，尽管研究结果提供了重要的信息，但仍存在一些局限性。首先，尽管ARIES-HM3是一项随机、安慰剂对照的试验，但参与此分析的患者并未根据所研究的药物进行随机分组，因此可能存在残留的混杂因素。其次，研究并未对研究人员提供关于药物使用的具体指导，这可能导致药物使用情况受到患者、设备或医生相关因素的影响。此外，研究中记录的药物使用情况仅限于特定的随访时间点，未能全面反映患者在整个研究期间的药物使用变化，这可能影响结果的准确性。最后，研究结果仅适用于安装了HM3 LVAD的患者，不能推广到其他类型的长期心室辅助装置。

综上所述，本研究的主要发现是，尽管RAAS抑制剂的使用与ASA的使用之间没有显著的交互作用，但RAAS抑制剂的早期使用可能独立地减少HRAE的发生，特别是出血事件。这为LVAD患者的药物治疗提供了新的视角，提示在选择抗凝方案时，RAAS抑制剂可能是一个有价值的选项。然而，研究也指出，需要进一步的前瞻性研究来验证这些观察结果，并探讨RAAS抑制剂减少HRAE的潜在机制。此外，研究还强调了在实际临床应用中，药物治疗的依从性和持续性对患者预后的重要性，这为未来的心室辅助装置管理提供了重要的参考。