“是的，我同意！”监护在老年住院患者中的普遍性和作用：来自一项意大利多中心调查的结果

《Journal of the American Medical Directors Association》：“Yes, I Consent!” Prevalence and Role of Guardianship in Older Inpatients: Findings From an Italian Multicenter Survey

意大利11家三级医院对409名65岁以上住院患者及其照顾者的研究发现，仅8.8%的患者有法定监护人，且照顾者对监护法律认知不足（61%照顾阿尔茨海默病患者知晓法律，45.7%无认知障碍患者组知晓）。多数照顾者（70.3%）未经正式授权就代为决策，仅有40%的阿尔茨海默病患者照顾者及32.8%其他患者组正确认识法定监护必要性。研究强调需加强照顾者及医护人员法律意识教育，完善监护制度以提高老年人权益保障。

　　随着全球人口老龄化趋势的加剧，老年护理中的监护制度逐渐成为关注的焦点。特别是在患有痴呆症的老年人群体中，监护不仅关乎其法律权益的保障，也直接影响到医疗决策的质量与患者自主权的实现。这项多中心研究聚焦于意大利的住院老年患者，探讨了监护制度的普及情况、护理人员对监护法律的认知水平，以及不同背景下的护理人员对监护制度的理解差异。研究发现，尽管在意大利，痴呆症的患病率较高，但仅有不到9%的住院老年患者拥有正式的监护人。这一结果表明，尽管法律框架已逐步完善，但在实际操作中，监护制度的使用仍然存在显著不足。护理人员对监护法律的认知也存在较大差距，仅有不到一半的护理人员清楚了解监护制度的法律定义和适用范围。

在护理人员对痴呆症患者监护权的认知方面，研究揭示了一些令人担忧的误解。例如，超过70%的痴呆症患者护理人员表示，他们会在没有正式授权的情况下为患者做出医疗决策。这种行为不仅可能违背法律规范，也可能导致患者权益受损。相比之下，非痴呆症患者的护理人员中，只有约30%的人认为他们必须被正式任命为监护人才能代表患者做出决策。这种认知差异反映出护理人员在法律意识和角色定位上的不一致，进而影响医疗决策的公正性和患者权益的保护。

监护制度的核心在于确保患者在无法自主决策时，仍能通过合法途径获得适当的照顾和支持。在意大利，法律6/2004引入了“支持监护人”（support administrator）这一概念，作为传统的“完全监护人”（full guardian）制度的替代方案。该制度允许患者指定一名亲属或专业人员作为监护人，以协助其处理日常事务、医疗决策和财务安排。然而，尽管这一制度的引入为患者提供了更灵活的监护选择，但研究结果显示，其实际应用仍然有限。这表明，尽管法律提供了制度保障，但在实际执行过程中，护理人员和医疗机构对监护制度的理解和使用仍存在较大障碍。

研究还指出，护理人员对监护制度的认知水平存在显著差异。在痴呆症患者护理人员中，约61%表示对监护制度有所了解，而在非痴呆症患者护理人员中，这一比例仅为45.7%。这种差异可能与痴呆症患者护理人员在日常护理中面临的更高复杂性和责任压力有关。此外，研究发现，即使在拥有监护人的情况下，护理人员仍可能误认为自己拥有完全的决策权，这种误解可能源于对监护制度法律界限的不清晰。这种现象不仅影响了医疗决策的合法性，也可能导致护理人员在处理患者事务时产生不必要的负担或责任混淆。

从伦理角度来看，监护制度的使用与患者自主权之间的平衡是一个重要的议题。在许多国家，包括意大利，监护制度的设立旨在保护那些因认知障碍而无法自主决策的患者，但其实际应用往往受到护理人员法律意识不足的限制。护理人员普遍认为，他们作为家庭成员可以代表患者做出医疗决策，而忽视了法律对监护人资格和职责的严格规定。这种认知偏差可能导致护理人员在没有正式授权的情况下做出决策，从而违反法律规范，甚至损害患者的利益。

此外，研究还揭示了老年患者群体在监护制度认知方面的普遍不足。尽管监护制度的设立是为了保障患者权益，但许多老年患者自身对监护制度的法律含义和适用条件并不清楚。这种信息不对称可能导致患者在面对医疗决策时，无法充分表达自己的意愿，也无法有效监督护理人员的行为。因此，提高老年患者对监护制度的认知水平，不仅有助于他们更好地参与医疗决策，也能增强其对自身权利的保护意识。

监护制度的不足不仅体现在法律意识和实际应用方面，还可能影响到整个医疗体系的运行。在某些情况下，由于缺乏正式监护人，医疗团队在面对需要紧急处理的医疗问题时，可能无法迅速获得合法授权，从而延误治疗。这种延迟可能对患者的生命安全和健康状况产生严重影响。因此，建立完善的监护制度，确保患者在需要时能够获得合法的代表，是医疗体系中不可忽视的一环。

研究还强调了加强护理人员和医疗机构法律教育的重要性。通过系统的法律培训和教育，护理人员可以更好地理解监护制度的法律框架，明确自己的责任边界，避免在没有授权的情况下做出决策。同时，医疗机构应制定清晰的政策和程序，以确保监护制度的合法性和有效性。例如，医院可以设立专门的法律咨询部门，为护理人员和患者提供法律支持，帮助他们理解监护制度的相关规定，并在必要时协助患者指定监护人。

在国际范围内，监护制度的实施和适用存在较大差异。不同国家和地区根据自身的法律体系和文化背景，制定了各具特色的监护制度。例如，在法国，监护制度由“监护人”（mandataire judiciaire à la protection des majeurs）来执行，而在西班牙，法律监护人（tutor legal）则承担更广泛的决策责任。德国的“监护人”（Betreuer）主要负责协助患者处理财务和日常事务，而英国的《精神能力法》（Mental Capacity Act 2005）则采取了一种“默认能力”的原则，除非有明确证据表明患者无法做出决策，否则应视为具备能力。这些国际经验表明，监护制度的设计和实施需要结合法律、伦理和文化因素，以确保其在不同社会背景下的适用性和有效性。

研究还提到，监护制度的不足可能与年龄歧视和医疗体系中的传统观念有关。在许多国家，护理人员往往倾向于将患者视为需要被照顾的对象，而非具有自主决策能力的个体。这种观念可能导致护理人员在处理患者事务时，忽视其意愿和偏好，进而影响医疗决策的公正性。因此，推动医疗体系中的伦理改革，强调患者自主权和知情同意的重要性，是解决监护制度问题的关键。

此外，研究还指出，监护制度的使用应与患者的病情和需求相匹配。对于那些具有部分决策能力的患者，应尽可能避免完全监护的过度使用，以保护其自主权。同时，对于那些因认知障碍而无法做出任何决策的患者，应确保其拥有合法的代表，以便在紧急情况下做出必要的医疗决策。这种平衡的监护制度设计，不仅有助于保护患者的权益，也能减少护理人员的决策压力，提高医疗决策的效率和质量。

最后，研究强调了监护制度的普及和法律教育的重要性。通过提高护理人员和医疗机构对监护制度的认知水平，可以确保患者在需要时获得合法的代表和支持，从而更好地维护其权益。同时，法律教育的普及也有助于减少护理人员的误解和错误行为，促进医疗决策的合法性和公正性。此外，监护制度的实施还应考虑不同文化背景下的伦理差异，确保其在不同社会中的适用性和有效性。通过建立更完善的监护制度和法律教育体系，可以为老年患者提供更全面的保护，促进医疗体系的公平性和患者权益的实现。