利益相关者对家庭式初级保健实践认证项目发展的看法

《Journal of the American Medical Directors Association》：Stakeholder Perspectives on Development of a Home-Based Primary Care Practice Recognition Program

本研究通过焦点小组和在线调查，评估了关键利益相关者对HBPC（家庭基于的初级护理）实践认可计划的看法，发现多数受访者认可其潜在益处如提升行业可见性和质量评估，但担忧行政负担、资源限制及小机构参与困难。结论强调需结合利益相关者反馈设计灵活、可负担的认可体系。

　　居家基础护理（Home-Based Primary Care, HBPC）是一种为功能受限患者提供长期、跨学科护理的服务模式，它直接在患者家中进行，而非传统门诊诊所。这种模式已被证明能够改善患者健康结果，具有成本效益，并减少住院率。然而，尽管HBPC具有显著优势，它在政策制定者、保险支付方以及医疗机构中的可见度仍然较低，未能实现规模化发展。本文探讨了关键利益相关者对HBPC实践认可计划的潜在价值、挑战、可能的意外后果以及该计划的核心组成部分的看法。

HBPC服务对象主要是无法离开家或需要他人协助才能外出的老年人。在美国，大约有750万名社区居住的老年人处于居家状态，他们对传统医疗体系的依赖程度较高，难以获得办公室基础护理服务。因此，HBPC作为一种替代方案，能够更好地满足这些人群的医疗需求。然而，目前仅有约12%的居家老年人能够接受HBPC服务，这表明该模式的普及率仍远远低于其潜在需求。HBPC的发展速度未能跟上老年人口增长的步伐，导致服务供给不足，无法充分满足社会需求。

在实际操作中，HBPC面临着一系列挑战。首先，它在质量指标体系中的可见度较低，例如美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）的“基于绩效的支付系统”（Merit-based Incentive Payment System, MIPS）中，仅有一半的质量指标包含居家访问的评估与管理代码，使得HBPC服务难以通过现有质量评估体系获得认可。其次，HBPC的跨学科团队包括医生、护士、社会工作者等，其服务内容涉及全面的医疗护理、患者教育和家庭支持，但这些服务的标准化和推广仍面临困难。此外，HBPC的实践模式具有高度的异质性，不同机构在服务规模、患者类型、资金来源、人员配置、服务内容和流程等方面存在较大差异，这也使得统一的标准和评价体系难以建立。

为了提升HBPC的可见度和认可度，研究者提出了建立HBPC实践认可计划的设想。这类计划通常由专业机构开发，旨在通过正式评估和认可来确立特定医疗模式的质量标准，并增强其在关键利益相关者中的影响力。例如，已有多个领域建立了类似的实践认可计划，如急诊科的Geriatric Emergency Department（GeriED）认证计划、外科的Geriatric Surgery Verification（GSV）计划、以患者为中心的医疗之家（Patient-Centered Medical Home, PCMH）计划等。这些计划不仅提高了相关领域的专业形象，还促进了质量提升和政策支持。

HBPC领域的领导者认为，建立一个专门的实践认可计划可能有助于提高HBPC的标准化程度，增强其在政策制定者、保险支付方和医疗机构中的影响力，同时推动质量改进。然而，研究结果表明，关键利益相关者对该计划持谨慎乐观的态度。在一项涉及298名HBPC相关专业人士的调查中，超过70%的受访者认为他们的机构可能会参与这样的认可计划，前提是该计划能够带来实际价值。然而，受访者也表达了诸多担忧，包括可能带来的财务负担、行政成本增加、以及对小型HBPC机构的不利影响。此外，一些受访者担心，如果缺乏有效的标准，认可计划可能会导致“走过场”的质量评估方式，即所谓的“检查清单文化”，从而削弱患者为中心的护理理念。

从调查结果来看，受访者普遍认为HBPC实践认可计划的核心要素应包括跨学科护理团队、临床人员的资质认证、对患者和照护者需求的响应能力、医疗护理的连续性和协调性，以及通过年度评估来衡量患者满意度和护理体验。然而，对于一些与居家护理直接相关的服务内容，如提供紧急医疗服务、访问专科医生以及获取辅助医疗设备等，受访者的支持率相对较低。这可能反映出当前HBPC服务在实际操作中面临的资源限制，以及这些服务在某些机构中难以实现。

值得注意的是，研究还发现，HBPC机构的类型和规模对参与认可计划的意愿存在显著影响。调查结果显示，非营利机构或退伍军人事务部（VA）的HBPC机构比营利机构更有可能参与认可计划，而作为雇员而非机构所有者的HBPC从业者也比自我雇佣或所有者更愿意参与。这表明，HBPC认可计划的实施需要考虑不同机构的运营模式和资源状况，尤其是小型机构的实际情况。因此，设计一个灵活、可操作且具有包容性的认可计划至关重要。

在研究方法上，该研究采用了混合方法，结合了定性访谈和定量调查。研究团队首先通过焦点小组收集关键利益相关者的意见，以指导后续的在线调查设计。焦点小组的参与者包括HBPC的临床工作者、机构领导者、保险支付方以及医疗质量相关的专业组织代表。这些焦点小组的讨论揭示了HBPC实践认可计划可能带来的多种好处，如提高服务的可见性和合法性、增强患者对HBPC的信任、促进质量改进和提升政策支持等。同时，焦点小组也指出了潜在的挑战，包括实施过程中的行政负担、成本问题、以及可能对小型机构造成的不利影响。

在线调查进一步验证了焦点小组的发现，并提供了更广泛的视角。调查结果显示，尽管大多数受访者认为HBPC实践认可计划具有潜在价值，但他们也对可能的负面后果表示担忧。例如，许多受访者担心该计划可能增加运营成本，尤其是申请费用和流程调整费用。此外，一些受访者认为，缺乏明确的财务激励可能会降低机构参与的积极性。这些担忧提示，在设计HBPC认可计划时，需要充分考虑实施成本和机构的可持续性，同时确保计划能够真正促进服务质量的提升，而不是成为一种形式主义的评估工具。

研究团队还发现，HBPC认可计划的实施可能需要采取分层次的方式，以适应不同规模和类型的机构。例如，对于资源有限的小型机构，可以设计更为灵活的标准，以减少其在实施过程中的负担。此外，认可计划还需要结合“4Ms”（即医疗需求、功能状态、认知能力、社会支持）的年龄友好型护理理念，以确保计划能够全面反映HBPC的特点和需求。通过这种方式，HBPC认可计划不仅能够提升服务的可见度，还能为患者和照护者提供更清晰的指导，帮助他们选择合适的护理机构。

尽管该研究取得了初步成果，但仍存在一些局限性。首先，调查的响应率相对较低，仅为11.8%，这可能影响研究结果的代表性。其次，由于数据共享和隐私保护的限制，研究团队无法完全消除机构名单中的重复联系人，这可能导致样本的偏差。此外，样本量较小（298名受访者），可能限制了对特定子群体（如小型机构或营利机构）的深入分析，从而影响结论的推广性。因此，未来的研究需要进一步扩大样本规模，并通过更广泛的利益相关者参与来完善HBPC认可计划的设计。

综上所述，HBPC作为一种能够满足居家老年人医疗需求的模式，具有重要的社会价值和临床意义。然而，由于其在政策和质量评估体系中的可见度较低，以及实施过程中的复杂性和成本问题，HBPC的发展仍面临诸多挑战。建立一个有效的HBPC实践认可计划，不仅有助于提升该模式的影响力，还能促进其标准化和质量改进。但这一计划的实施必须充分考虑不同机构的需求和资源状况，避免造成不必要的负担，同时确保其真正能够推动护理质量的提升和患者满意度的改善。未来，HBPC认可计划的开发和推广需要多方协作，包括政策制定者、保险支付方、医疗机构以及患者和照护者的参与，以确保其科学性、可行性和可持续性。