定量磁共振胆胰成像指标在预测原发性硬化性胆管炎患者无移植生存期中的有效性验证

《Journal of Clinical and Experimental Hepatology》：Validation of quantitative magnetic resonance cholangiopancreatography metrics in prediction of transplant-free survival in primary sclerosing cholangitis

定量MRCP指标（如狭窄数量和3-5mm直径胆管比例）可有效预测原发性硬化性胆管炎（PSC）患者长期移植-free生存，多中心研究验证其预后价值及稳定性。

　　本文探讨了在原发性硬化性胆管炎（PSC）患者中，使用定量磁共振胆胰管成像（MRCP）指标对移植无生存期的预测价值。研究背景指出，尽管已有多种基于影像学的评分系统用于PSC的预后评估，但这些系统存在较大的观察者间差异，并且定量分析的研究结果受到样本量、随访时间以及缺乏外部验证的限制。因此，本研究旨在通过一个大规模、多中心的队列，验证定量MRCP指标在预测PSC患者长期移植无生存期方面的有效性。

PSC是一种罕见的慢性胆汁淤积性肝病，其特征是胆道系统（包括肝内和肝外）出现狭窄和扩张。随着疾病的进展，肝纤维化逐渐加重，最终可能导致终末期肝病。目前，尚无能够有效阻止疾病进展的治疗方法，肝移植被认为是唯一的根治手段，尽管其术后复发率约为25%。因此，对PSC患者进行有效的预后评估具有重要的临床意义，可以帮助医生更好地制定治疗策略，同时也有助于早期发现并发症，从而提高患者的生存率。

为了提高预后评估的准确性，研究者开发了基于影像学的评分系统。然而，这些评分系统在实际应用中面临挑战，例如观察者间的主观差异和缺乏足够的验证数据。为此，研究团队引入了一种基于人工智能的定量MRCP分析工具MRCP+，该工具能够生成胆道系统的体积模型，并提供包括胆管直径、狭窄数量和长度等在内的详细定量指标。这些指标可能比传统的定性评分更具客观性和可重复性。

本研究采用回顾性、横断面设计，收集了来自荷兰非移植中心和移植中心的PSC患者数据，并将这些数据随机分为建模组和验证组（1:1比例）。研究的主要终点是移植无生存期，即肝移植或与PSC相关的死亡（排除因结直肠癌导致的死亡）。通过最小绝对收缩和选择算子（LASSO）分析，研究团队构建了一个风险分类器，并利用C统计量和风险比（HR）评估其预测能力和风险分层效果。研究结果显示，该风险分类器在验证组中表现出良好的预测性能，其C统计量为0.72（95%置信区间：0.60-0.81），高风险患者的HR为3.2（95%置信区间：1.6-6.4；p=0.001），表明该分类器能够有效区分不同风险水平的患者。

此外，研究还评估了不同中心类型对结果的影响。结果显示，来自三级医院（Amsterdam UMC）的患者在诊断到MRCP的时间较短，而移植中心（Erasmus MC）的患者在MRCP后至事件或截尾的时间较长。尽管如此，定量MRCP指标在两个中心的预测性能相近，进一步支持了其在不同临床环境中的广泛应用潜力。研究还发现，定量MRCP指标在随访的前10年内保持了较高的准确性，但在第12.5年时略有下降，这提示在长期随访中需要进一步关注这些指标的变化趋势。

在方法部分，研究团队详细描述了数据收集和分析过程。他们使用了来自EpiPSC2研究的前瞻性队列数据，该队列涵盖了荷兰全国范围内的PSC患者。数据包括患者的性别、出生日期、PSC诊断时间、胆管类型、自身免疫性肝炎（AIH）特征、熊去氧胆酸（UDCA）使用情况、胆囊切除术和炎症性肠病（IBD）类型等。对于MRCP图像，研究团队选择了1.5特斯拉（T）或3特斯拉（T）的三维MRCP图像，并确保其符合MRCP+的处理要求。所有图像均经过伪匿名化处理，以保护患者隐私。

在统计分析方面，研究团队采用了LASSO方法进行变量选择，并结合传统的Cox回归模型进行进一步验证。LASSO方法在处理高度相关的变量时表现出优势，可以有效减少模型过拟合的风险。研究还通过Kaplan-Meier生存分析评估了风险分类器的预测性能，并使用时间依赖的ROC曲线分析了其在不同随访时间点的准确性。结果显示，该分类器在2.5年、5年、7.5年和10年的随访时间点上均表现出良好的预测能力，且在两个中心的测试中均保持稳定。

研究团队还探讨了手动选择指标的可能性。通过排除与风险分类器相关的某些指标，他们构建了一个手动风险分类器，并发现其预测性能与LASSO方法相似，但略低于定量分析的结果。这表明，在临床实践中，虽然手动指标可以提高模型的面效性，但定量指标可能在提高预测精度方面更具优势。然而，由于手动评估过程可能较为耗时且容易受到观察者间差异的影响，因此在实际应用中，定量分析仍然是更优的选择。

在结果部分，研究团队还分析了不同定量指标之间的相关性。例如，总狭窄数量与狭窄长度之和之间表现出高度相关性（Pearson相关系数为0.96），而狭窄数量与胆管狭窄或扩张数量之间也存在显著相关性（Pearson相关系数为0.95）。这些结果进一步支持了定量MRCP指标在预测PSC患者预后方面的有效性。此外，研究团队还确定了最佳的截断值，即总狭窄数量超过28或3-5毫米胆管比例超过24.3%的患者被归类为高风险患者。这些截断值在临床实践中具有重要意义，因为它们可以为医生提供明确的风险分层依据。

研究的讨论部分强调了定量MRCP指标在PSC预后评估中的潜力。尽管该研究的样本量较大且随访时间较长，但由于PSC的进展速度较慢，事件数量仍然有限，这可能影响模型的预测能力。为此，研究团队采用了LASSO方法，该方法能够有效处理高度相关的变量，从而提高模型的稳定性和可推广性。同时，研究团队还指出，定量分析工具的引入有助于克服传统影像学评分系统中主观性和可重复性不足的问题，特别是在缺乏专业知识的地区，这种工具可能具有更大的应用价值。

此外，研究团队还探讨了定量MRCP指标与现有预后模型（如Amsterdam Oxford模型）之间的关系。他们发现，定量MRCP指标在某些方面与传统模型具有相似的预测能力，但其客观性和可重复性可能更高。这表明，定量MRCP指标可以作为现有模型的补充，提高预后评估的准确性。然而，由于研究中未涉及胆汁淤积性生物标志物的比较，因此在未来的临床研究中，有必要进一步评估定量MRCP指标与其他生物标志物的联合应用效果。

研究的局限性包括回顾性设计可能带来的选择偏差和缺失数据问题。尽管如此，由于EpiPSC2队列是一个基于人群的前瞻性注册研究，其样本具有较大的异质性，能够更好地代表PSC患者的真实情况。此外，研究团队指出，由于影像学检查通常是在出现胆道阻塞迹象时进行的，因此定量指标可能更多地反映了疾病加重而非稳定状态，这可能影响其在稳定疾病评估中的应用。因此，未来的研究需要进一步探讨定量MRCP指标在疾病早期和晚期的表现差异。

综上所述，本研究验证了定量MRCP指标（如总狭窄数量和3-5毫米胆管比例）在预测PSC患者长期移植无生存期方面的有效性，并支持将这些指标纳入现有的预后模型中。这一研究结果为PSC的临床管理提供了新的工具，有助于提高预后评估的准确性，并为未来的临床研究指明了方向。研究团队还强调了定量分析工具在实际应用中的重要性，特别是在需要客观评估和减少主观差异的场景中。未来的研究应进一步探索定量MRCP指标与其他临床和实验室参数的结合，以实现更全面和精准的预后评估。