《Journal of Clinical Neuroscience》：Depth of invasion: Surgical management and outcomes for non-functioning pituitary neuroendocrine tumors in the cavernous sinus KNOSP 3 and 4
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非功能性垂体神经内分泌肿瘤（Knosp 3-4级）手术疗效及并发症分析：系统性综述显示全切（GTR）率31%，次全切（subtotal）率69%，复发率32%，严重并发症率低（CSF漏2%、CN VI一过性损伤1%）。需结合术后放疗等综合治疗策略。
Lucca B. Palavani | Filipe Virgilio Ribeiro | Bernardo Vieira Nogueira | Márcio Yuri Ferreira | Lucas Pari Mitre | Filipi Fim Andre?o | Leonardo O. Brenner | Raphael Bertani | Herika Negri | Leonardo Macedo | Dan Zimelewicz Oberman | André Beer-Furlan | Jo?o Paulo Almeida | José Alberto Landeiro
巴西圣保罗州Indaiatuba市马克斯·普朗克大学中心神经外科系
摘要
背景
非功能性垂体神经内分泌肿瘤（NFPitNETs）占所有垂体肿瘤的14%–54%，以及原发性颅内肿瘤的10%–15%。与功能性垂体肿瘤不同，NFPitNETs不会导致激素过度分泌，但可能因肿瘤体积效应而引起症状。这些肿瘤可能会侵犯关键区域，尤其是海绵窦，从而增加手术难度。因此，常需进行次全切除术，但在10%–20%的病例中可能会出现肿瘤复发。本系统评价和荟萃分析旨在评估针对KNOSP 3级和4级NFPitNETs的外科治疗方法的安全性和有效性，这些肿瘤存在明显的或确定的海绵窦侵犯，使得手术切除更为复杂。
方法
我们在Medline、Cochrane、Web of Science和Embase数据库中进行了检索。筛选范围限定在2000年至2023年11月期间发表的文章。符合条件的研究包括随机和非随机研究，这些研究需涉及至少5例接受治疗的KNOSP III级或IV级NFPitNETs患者，并报告手术疗效和安全性结果；同时还包括报道经鼻内镜手术（EEA）的研究。统计分析使用R Studio软件完成，采用随机效应模型，并以95%置信区间呈现结果。
结果
共分析了14项研究，涉及899名年龄在15至81岁之间的患者。平均随访时间为43.32个月。全切除（GTR）率为31%（95%置信区间：0.17至0.45，I2 = 97%），次全切除率为69%（95%置信区间：0.55至0.83，I2 = 97%）。复发率为32%（95%置信区间：0.32至0.67，I2 = 92%）；脑脊液漏率为2%（95%置信区间：0.00至0.05，I2 = 11%）；第六对颅神经暂时性功能障碍发生率为1%（95%置信区间：0.02至0.03%）；永久性尿崩症发生率为3%（95%置信区间：0.00至0.07%，I2 = 20%）。
结论
尝试对KNOSP 3级和4级肿瘤进行全切除在技术上具有挑战性，且仅少数病例能够成功完成，但严重并发症的发生率相对较低。次全切除和复发率较高，表明许多患者可能需要进一步治疗，如再次手术或放射治疗。这些发现凸显了管理晚期NFPitNETs的复杂性，以及进一步研究以优化外科策略和改善长期肿瘤控制的必要性。
引言
非功能性垂体神经内分泌肿瘤（NFPitNETs）是一种起源于腺垂体细胞的良性肿瘤，其在所有垂体肿瘤中的占比为14%至54%[1]、[2]、[3]。这类肿瘤的特点是不存在激素过度分泌的临床表现，其症状通常由肿瘤体积效应引起。NFPitNETs包含多种病理亚型，从生长较慢的促性腺激素细胞亚型到更具侵袭性的亚型（如沉默型促肾上腺皮质激素细胞肿瘤、无功能细胞肿瘤和嗜酸细胞肿瘤）[4]。
根据肿瘤的大小和侵犯范围（包括鞍结节区、脑室和海绵窦），其侵袭性可分为不同级别[5]。由于肿瘤常超出鞍区范围，侵袭性垂体肿瘤的外科治疗往往难以实现完全切除（GTR）。特别是当肿瘤侵犯海绵窦时，这一情况更为明显，这成为实现GTR的主要障碍。这常常导致肿瘤残留，从而在长期随访中引起肿瘤复发[6,7]。据报道，非功能性大腺瘤切除后的肿瘤复发率在10%至20%之间[8]、[9]、[10]。术后放疗已被证明有助于改善肿瘤控制，尤其是对于残留NFPitNETs的患者[11,12]，但仍有2%–36%的患者出现肿瘤复发[13]、[14]、[15]。
KNOSP分级与海绵窦侵犯之间存在明确关联，其中3级和4级肿瘤在手术切除方面面临显著挑战[16]：3级肿瘤表明肿瘤可能侵犯海绵窦，而4级肿瘤则证实了海绵窦的侵犯。此类侵犯情况使得外科治疗尤为复杂，需要采用先进的技术和精细的规划以降低风险并改善临床结局。因此，出现了两种治疗理念：a) 对海绵窦内残留肿瘤进行部分切除，之后采取保守治疗或辅助放疗；b) 尽力实现完全切除，包括对海绵窦的探查和最大限度切除肿瘤。因此，现有研究结果存在差异，关于何时采用不同治疗策略仍存在争议。
为探讨这一问题，我们进行了系统评价和荟萃分析，以评估KNOSP 3级和4级NFPitNETs的外科治疗安全性和有效性。
方法
本系统评价和荟萃分析遵循了Cochrane协作组织和系统评价与荟萃分析优先报告项目（PRISMA）指南[17]的要求。
研究选择
最初通过PubMed、Cochrane、Embase和Web of Science数据库共识别出3227篇相关研究。剔除重复项后，对2444篇文献进行筛选，根据标题和摘要内容排除2285篇与本研究无关的文章。最终选取159篇文献进行全文分析，其中147篇因不符合纳入标准而被排除。
讨论
这项荟萃分析涵盖了893例接受内镜手术治疗的KNOSP III级或IV级NFPitNETs患者，总结了关于内镜治疗的相关证据。结果显示：全切除率为31%，脑脊液漏率为2%，第六对颅神经暂时性功能障碍发生率为1%；永久性尿崩症发生率为3%；复发率为32%。
局限性
本研究存在若干局限性，可能影响对结果的全面解读。首先，此类研究设计本身可能无法控制所有混杂因素，从而影响结果的可靠性。此外，分析中观察性研究的占比较高可能导致汇总结果存在偏差。同时，各研究之间的高度异质性可能源于研究人群的差异。
结论
总体而言，尽管尝试对KNOSP 3级和4级肿瘤进行全切除在技术上具有挑战性，且仅少数病例能够成功，但严重并发症的发生率相对较低。次全切除和复发的较高发生率表明许多患者可能需要进一步治疗，如再次手术或辅助放疗。然而，本研究未直接比较不同手术方法的效果。
伦理批准
不适用。
CRediT作者贡献声明
Lucca B. Palavani：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、指导、概念构思。
Filipe Virgilio Ribeiro：初稿撰写、方法学设计、数据分析。
Bernardo Vieira Nogueira：初稿撰写、方法学设计、数据分析。
Márcio Yuri Ferreira：初稿撰写、数据分析、概念构思。
Lucas Pari Mitre：数据分析。
Filipi Fim Andre?o：审稿与编辑、初稿撰写。
资金支持
作者声明在撰写本手稿过程中未接受任何资金、资助或其他形式的支持。
利益冲突声明
作者声明不存在可能影响本文研究结果的已知财务利益或个人关系。
