在一项前瞻性、观察性研究中，确定用于评估心脏移植中抗体介导的排斥反应的四种检测方法之间的关系

《The Journal of Heart and Lung Transplantation》：Defining the relationships among four tests for assessing antibody-mediated rejection in heart transplants in a prospective, observational study

抗体介导的心脏移植排斥反应（ABMR）的诊断和检测方法研究。比较局部组织活检（标准 histology）、分子诊断系统MMDx、供体游离DNA（dd-cfDNA）和供体特异性抗体（DSA）四者的关联性，发现MMDx对ABMR诊断更敏感，且与dd-cfDNA和DSA的关联性最强。不一致的检测结果中，MMDx提示的ABMR病例多伴随高dd-cfDNA和DSA阳性，而局部病理诊断为ABMR但MMDx为正常的情况则dd-cfDNA和DSA均低。研究强调整合多检测方法对ABMR管理和疗效监测的重要性。

　　抗体介导的排斥反应（ABMR）是心脏移植后一种复杂且具有挑战性的病理现象，其诊断和治疗对患者的长期预后至关重要。在心脏移植领域，ABMR的检测方法主要包括传统的组织活检病理学分析、分子微镜?诊断系统（MMDx）的分子检测、供体来源的循环细胞游离DNA（dd-cfDNA）以及供体特异性抗体（DSA）。这些测试的相互关系对于ABMR的临床管理，包括治疗效果的监测和复发的早期发现，具有重要意义。本研究通过Trifecta-Heart项目，旨在探讨这些测试之间的关联性，从而为临床决策提供更全面的依据。

在Trifecta-Heart研究中，共有214例心脏移植患者的活检样本被纳入分析。这些样本来自8个不同的移植中心，且均按照当地的机构审查委员会（IRB）批准的协议进行收集。研究采用了两种主要方法：一种是将所有活检样本的病理学结果和分子检测结果转换为五种共同的诊断类别，以方便不同测试结果之间的直接比较；另一种是通过统计分析评估不同测试结果之间的相关性，以确定其在ABMR诊断中的相对权重。研究发现，MMDx检测出的ABMR病例数量明显多于传统病理学检测，这表明MMDx在ABMR的早期识别和诊断中可能具有更高的敏感性。

在测试结果的比较中，MMDx的ABMR检测与dd-cfDNA和DSA的检测结果显示出更强的相关性。这表明，MMDx不仅能够识别ABMR，还能反映供体组织损伤的分子特征，而这些特征与dd-cfDNA和DSA的结果相互支持。相比之下，传统病理学检测在ABMR的识别上存在一定的局限性，特别是在那些没有明显组织学改变但存在分子水平排斥反应的病例中。因此，MMDx的检测结果在某些情况下能够补充或修正传统病理学的诊断，提高ABMR的检测准确率。

研究还发现，在某些情况下，当MMDx和传统病理学检测结果不一致时，MMDx检测出的ABMR病例往往伴随着更高的DSA和dd-cfDNA水平。这表明，即使在传统病理学未发现排斥反应的病例中，分子检测可能揭示出更细微的免疫反应。同样，在传统病理学检测出ABMR但MMDx未检测到的情况下，DSA和dd-cfDNA的水平较低，这可能意味着这些病例的排斥反应具有非典型的特征，或者是由其他机制引起的。

此外，研究还探讨了不同诊断类别中dd-cfDNA和DSA的分布情况。结果显示，MMDx检测出的ABMR病例中，dd-cfDNA阳性率显著高于传统病理学检测出的ABMR病例。这进一步说明了MMDx在检测心脏移植后分子水平损伤方面的优势。同时，dd-cfDNA水平在MMDx检测出的严重损伤病例中更高，尤其是在晚期萎缩-纤维化状态中，这与临床中常见的心脏移植物血管病（CAV）状态相似，表明dd-cfDNA可能作为评估心脏移植后长期预后的一个重要指标。

在讨论部分，研究强调了当前ABMR检测方法的局限性。虽然DSA是评估ABMR的重要工具，但其在某些情况下可能无法准确识别所有排斥反应。例如，一些ABMR病例可能因抗体水平较低或未被检测到而被误判为DSA阴性，但这些病例的dd-cfDNA水平可能仍然较高，提示存在潜在的免疫反应。因此，单靠DSA可能不足以全面评估ABMR的状况，而需要结合其他分子检测方法，如dd-cfDNA和MMDx。

此外，研究还指出，传统病理学检测在某些情况下可能低估ABMR的活动性。这可能导致治疗方案的调整不及时，进而影响患者的预后。因此，结合多种检测方法，特别是非侵入性的dd-cfDNA检测，对于ABMR的全面评估和治疗监测具有重要意义。这种多模式检测方法不仅可以提高诊断的准确性，还能帮助医生更好地了解排斥反应的机制，从而制定更为精准的治疗策略。

研究还提到，尽管这些测试并不能完全取代彼此，但它们的结合使用可以为ABMR的诊断和管理提供更全面的信息。特别是在新的ABMR治疗方法的临床试验中，这些测试的相互关系可以帮助确定哪些患者可能从治疗中获益，以及如何监测治疗效果和早期复发。因此，理解这些测试之间的相互关系对于提高心脏移植患者的长期生存率和生活质量具有重要的临床价值。

最后，研究也指出了其局限性，包括样本量较小、数据收集时间较短以及可能存在选择偏差等问题。这些因素可能影响研究结果的普遍性和适用性。因此，未来的研究需要进一步扩大样本量，延长随访时间，并采用更全面的评估方法，以更准确地反映ABMR的临床表现和治疗反应。

总体而言，Trifecta-Heart研究的结果为心脏移植后ABMR的诊断和管理提供了重要的参考。通过比较不同测试方法的结果，研究揭示了MMDx在识别ABMR和相关分子损伤方面的优势，同时也指出了传统病理学检测的不足。这些发现不仅有助于改进现有的ABMR检测流程，还为开发新的检测技术和治疗方法提供了理论依据。随着dd-cfDNA和MMDx在心脏移植监测中的广泛应用，以及它们与传统病理学检测的强相关性，未来有望实现更精确的ABMR诊断和更有效的临床管理。