先天性心脏病患者在牙科手术前使用不适当的抗生素预防措施：来自韩国全国性队列研究的见解

《Journal of Infection and Public Health》：Inappropriate antibiotic prophylaxis before dental procedures in congenital heart disease: Insights from a nationwide Korean cohort

本研究基于韩国国家健康保险数据库，分析了2002-2022年先天性心脏病患者牙科抗生素预防使用情况，发现78.8%的不当使用集中在儿童及门诊诊所，时间上有所改善但仍有差距，需针对性干预。

　　抗生素预防性使用在牙科手术前的使用情况一直是医学界关注的重点，尤其是在感染性心内膜炎（IE）风险较高的患者中。这项研究基于韩国国家健康保险服务系统（NHISS）的数据库，回顾性地分析了2002年至2022年间患有先天性心脏病（CHD）的患者在接受牙科治疗前的抗生素预防性使用情况，旨在评估韩国医疗系统在遵循2007年美国心脏协会（AHA）指南方面的合规性。研究发现，尽管AHA指南在2007年实施了严格的限制，但仍然有高达78.8%的牙科治疗前的抗生素使用属于不当使用，特别是在儿童和青少年群体中更为明显。

### 研究背景与意义

感染性心内膜炎是一种严重的心脏感染，可能影响心脏瓣膜、心内膜或血管内皮。根据全球数据，其年发生率约为3-14例每10万人年，住院死亡率接近25%。在高收入国家，随着人口老龄化、心脏内装置的普及以及先天性心脏病（CHD）修复技术的发展，IE的发病率持续上升。这些技术使得超过90%的复杂先天性心脏病婴儿能够存活至成年，从而增加了成年患者中携带心脏残余缺陷或人工材料的人群数量。这些人群因长期存在IE风险，因此需要持续关注预防性抗生素的使用。

然而，在低收入和中等收入国家，风湿性心脏病和未修复的先天性心脏病仍然是IE的主要原因。尽管如此，全球范围内IE的病原体正在发生变化，越来越多地由金黄色葡萄球菌、肠球菌和非口腔链球菌引起，这表明医疗相关感染在IE发病中的作用逐渐增加。因此，对于所有患者，无论其所在国家，都应重视牙科治疗前的抗生素使用情况，以确保既不过度使用也不遗漏真正需要预防的高风险患者。

### 研究方法与设计

研究采用回顾性队列研究方法，利用NHISS数据库中涵盖近98-99%韩国人口的医疗数据，时间跨度为2002年至2022年。该数据库包含了患者的人口统计信息、诊断和手术编码以及处方记录。韩国实行全民健康保险制度，几乎所有医疗费用均通过NHISS进行报销，因此这些数据具有较高的代表性和全面性。

研究纳入患有房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、法洛四联症（TOF）或人工心脏瓣膜（PV）的患者。由于NHISS数据库自2002年起系统记录所有报销的手术，因此排除了2002年前进行手术的患者，以确保数据的完整性。研究将牙科治疗分为侵入性和非侵入性两类，侵入性治疗包括牙龈或牙根尖组织操作以及口腔黏膜穿刺，而非侵入性治疗则不涉及这些操作。此外，研究中将侵入性治疗的日期作为治疗事件的基准，以确定抗生素预防性使用的时机。

抗生素预防性使用（AP）的定义为在侵入性牙科治疗前7天内（包括当天）开具的阿莫西林单剂量处方。由于NHISS中未记录个体体重数据，无法直接验证儿童的剂量调整，因此采用操作性定义。研究将阿莫西林的单次剂量视为总日剂量，以区分预防性使用与治疗性使用。非阿莫西林的替代药物如克林霉素和头孢类抗生素未被分析，因为它们在韩国的使用频率较低。

### 研究结果

在总共35,386次牙科治疗中，有59.6%为侵入性治疗，其中7491次（21.2%）为适当的抗生素预防性使用，而27,895次（78.8%）为不当使用。不当使用主要集中在以下两个模式：一是风险期误判，即在中等或低风险期开具抗生素；二是治疗类型过度使用，即对非侵入性牙科治疗开具抗生素。不当使用在年龄小于20岁的患者中尤为显著，占76.1%。此外，不当使用在2008-2012年间高达86.6%，但在2018-2022年间下降至72.9%，显示出逐步改善的趋势。

性别和年龄是不当使用的重要预测因素。女性患者（aOR 1.41）和年龄小于5岁（aOR 3.78）及5-19岁（aOR 5.84）的儿童更有可能被不当开具抗生素。此外，诊所（aOR 1.75）和儿科专科（aOR 1.76）的不当使用率较高，而胸外科医生（aOR 0.35）则相对较低。这些结果表明，不同医疗机构和专科医生在遵循指南方面存在显著差异，尤其在基层医疗机构和儿科专科中，不当使用更为普遍。

### 研究讨论与启示

研究发现，不当使用主要由患者、系统和提供者层面的因素共同驱动。其中，风险期误判是主要问题，尤其是在中等或低风险期开具抗生素。此外，非侵入性牙科治疗的过度使用也显著影响了指南的合规性。儿童和青少年患者占据了不当使用案例的大部分，他们的不当使用率高达6倍于年轻成年人，这可能部分归因于研究设计中的选择偏差，即纳入了2002年后出生或接受手术的患者，从而偏向于年轻群体。

诊所和非首都地区的医疗机构表现出更高的不当使用率，这提示了在这些地区需要加强抗菌药物管理的干预措施。研究还指出，尽管指南的实施时间已超过十年，但实际执行情况仍然不理想。因此，有必要通过针对儿科牙科医生的教育、提供决策支持工具以及实施审计和反馈机制来提高合规性。

### 公共卫生视角与政策建议

从公共卫生角度来看，不当使用抗生素对韩国的抗菌药物耐药率构成了重大威胁。韩国是OECD国家中门诊抗生素使用率最高的国家之一，因此减少不必要的牙科治疗前抗生素使用对于控制耐药率至关重要。研究建议，通过实时电子提示、基于索赔的审计反馈以及针对风险分层的持续教育，可以有效减少不当使用。

此外，研究还指出，尽管不能评估高风险患者是否因未使用抗生素而出现感染，但不当使用率的高比例表明，过度使用是更大的问题。因此，未来的抗菌药物管理应重点解决过度使用问题，同时确保真正需要预防的高风险患者能够获得适当的抗生素使用。

### 研究局限性与未来方向

尽管本研究具有显著的样本量和全面的数据来源，但也存在一些局限性。首先，2002年前的心脏手术未被纳入分析，可能导致部分患者被错误分类。其次，研究未考虑自发闭合的简单分流或编码错误，这可能影响结果的准确性。此外，研究仅关注阿莫西林的单剂量使用，忽略了其他抗生素的使用情况以及剂量准确性、治疗持续时间和现场给药的细节。最后，研究未评估在中等或低风险期正确拒绝抗生素使用的情况，这可能影响对实际效果的全面理解。

然而，本研究的优势在于其全国性、多支付方的数据库设计，以及基于索赔的、一致的指南框架，这些都增强了研究结果的代表性和可推广性。未来的研究可以进一步探讨其他抗生素的使用情况，以及不同地区和医疗机构的具体干预措施对改善指南遵循情况的影响。

### 结论

总的来说，韩国先天性心脏病患者在牙科治疗前的抗生素预防性使用仍然存在较高的不当比例，尤其是在儿科和基层医疗机构中。因此，需要采取有针对性的抗菌药物管理措施，包括加强医生教育、提供决策支持工具和实施审计反馈机制，以减少不必要的抗生素使用，同时确保高风险患者能够获得适当的预防性治疗。这种综合策略将有助于在控制感染风险的同时，减少抗菌药物的滥用，从而改善公共健康状况。