核心减压术结合超选择性动脉内灌注治疗股骨头坏死：基于预后因素的有效性分析

《Orthopaedic Surgery》：Core Decompression Combined With Superselective Intra-Arterial Perfusion for Osteonecrosis of the Femoral Head: Prognostic Factor-Driven Analysis of Efficacy

本研究评估了核心减压术（CD）联合超选择性动脉内灌注（SIAE）在治疗股骨头坏死（ONFH）中的临床疗效，结果显示联合治疗显著优于单独疗法，在Harris髋关节评分提升、疼痛缓解、骨塌陷率降低及并发症减少方面表现最佳，并确定了手术方式、BMI、病因和病灶位置为关键预后因素。

　　### 解读：核心减压与超选择性动脉内灌注联合治疗股骨头坏死的临床价值

股骨头坏死（Osteonecrosis of the Femoral Head, ONFH）是一种严重影响患者生活质量的疾病，其特点是骨细胞坏死、骨小梁结构塌陷以及关节面凹陷。这种疾病在年轻人和中年人中尤为常见，若未能及时干预，往往会进展为股骨头塌陷和髋关节功能障碍，最终需要接受全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty, THA）。然而，THA在年轻患者中的应用存在诸多挑战，如假体寿命有限、翻修手术复杂度高以及术后并发症风险增加等。因此，寻找一种能够有效延缓疾病进展、保护原生髋关节功能的治疗方法成为临床研究的重点。

当前，针对早期至中期ONFH的关节保护策略包括核心减压（Core Decompression, CD）、干细胞移植、骨移植以及血管重建技术等。其中，CD是一种微创手术，其核心目标是通过降低骨内压、改善局部血供和促进骨修复，从而延缓或防止股骨头塌陷。尽管CD在早期ONFH中显示出一定的疗效，尤其是适用于ARCO I-II期患者，但其长期效果仍然有限，部分患者仍会因血管重建不充分或坏死区域修复不足而出现塌陷。因此，探索更有效的治疗方式，尤其是联合治疗策略，成为近年来研究的重要方向。

#### 联合治疗的临床优势

本研究通过分析145例CD组、123例SIAE组和89例联合治疗组的临床数据，发现CD与SIAE联合治疗在多个方面均优于单用CD或SIAE。首先，联合治疗组的术后HHS（Harris髋关节评分）改善幅度显著高于其他两组，且术后VAS（视觉模拟量表）评分明显下降，表明患者疼痛缓解效果更佳。其次，MRI（磁共振成像）结果显示，联合治疗组的股骨头塌陷率最低，说明该治疗方式在防止骨结构破坏方面具有明显优势。此外，联合治疗组的术后并发症发生率仅为2.2%，远低于CD组的7.6%和SIAE组的12.2%，表明该方法在安全性方面也具有明显提升。

这些结果表明，CD与SIAE的联合应用不仅提高了治疗效果，还显著降低了术后风险。CD通过物理减压，能够有效缓解骨内压力，促进骨修复；而SIAE则通过精准的血管介入，改善局部血流，从而进一步促进坏死区域的修复。两者结合，形成了一种“机械减压+血管调控”的双重治疗机制，这可能是其疗效优于单用治疗的关键所在。

#### 影响治疗效果的关键因素

本研究进一步探讨了影响治疗效果的临床和手术因素。结果显示，手术方式、BMI（体重指数）、坏死原因和病变部位是影响治疗效果的独立预测因素。其中，手术方式对疗效的预测能力最强，其AUC（曲线下面积）达到0.7838，敏感性为83.75%，特异性为60.41%。这表明，选择合适的手术方式对于治疗成功至关重要。此外，BMI对治疗效果存在负相关，即BMI较高可能降低治疗成功率，因此，术前控制体重可能是提高治疗效果的一个重要因素。

在坏死原因方面，非创伤性ONFH患者在联合治疗组中表现出更高的治疗响应率。这可能与非创伤性病变通常伴随更完整的血管结构有关，使得联合治疗能够更有效地改善局部血供。而在病变部位方面，边缘性坏死的患者更可能从联合治疗中获益，这可能是因为边缘性病变具有更好的修复潜力，而中心性坏死则更容易导致不可逆的骨结构破坏。

#### 治疗策略的优化与个性化

基于上述发现，本研究强调了根据患者个体特征进行个性化治疗的重要性。对于非创伤性病变、边缘性坏死以及BMI较低的患者，联合治疗能够提供更显著的疗效。因此，临床医生在选择治疗方案时，应充分考虑患者的病史、影像学表现和身体状况，以制定最合适的治疗策略。这种基于风险因素的个体化治疗模式，不仅有助于提高治疗成功率，还能减少不必要的手术干预，降低患者负担。

此外，研究还指出，虽然联合治疗在短期和中期表现出良好的疗效，但其长期效果仍需进一步验证。因此，未来的研究应关注更长时间段的随访，以全面评估该治疗策略对股骨头坏死的远期影响。同时，由于本研究为单中心回顾性研究，其结论的普适性仍需通过多中心、前瞻性研究加以验证，以确保结果的广泛适用性。

#### 未来研究方向与临床应用前景

尽管本研究提供了联合治疗在ONFH管理中的初步证据，但其研究设计仍存在一定的局限性。首先，回顾性研究可能引入选择偏差，影响结果的客观性。其次，由于手术本身具有较强的侵入性，患者和手术医生无法实现完全的盲法评估，这可能对结果的准确性产生一定影响。此外，随访时间主要集中在中短期，无法全面反映股骨头塌陷的长期预防效果。

尽管如此，本研究具有重要的临床意义。其大规模样本量、系统化的风险因素分析以及对临床、影像学和安全性结果的综合评估，为CD-SIAE联合治疗提供了坚实的数据支持。研究结果表明，该治疗策略不仅在疗效上优于传统单用治疗，还在并发症控制方面表现出明显优势。因此，未来有望将其推广为一种标准化的治疗方案，特别是在非创伤性ONFH患者中。

在临床实践中，CD与SIAE的联合应用为ONFH患者提供了一种新的治疗选择。这种结合方式能够同时改善骨内环境和血供，从而更全面地促进股骨头修复。此外，通过识别关键的预后因素，如非创伤性病因、边缘性病变和较低BMI，医生可以更有针对性地选择适合的患者接受联合治疗，提高治疗的整体效果。这不仅有助于改善患者的生活质量，还能减少对THA等侵入性手术的依赖，为患者提供更长期的治疗方案。

#### 结论

综上所述，CD与SIAE的联合治疗在ONFH的临床管理中展现出显著的优势。其不仅能够有效缓解患者疼痛、改善髋关节功能，并且显著降低股骨头塌陷的风险，同时具有较低的术后并发症发生率。手术方式、BMI、坏死原因和病变部位是影响治疗效果的关键因素，其中手术方式的预测能力最强。因此，未来的研究应进一步探索如何在更大规模的临床试验中验证这些发现，并推动联合治疗的广泛应用。通过结合个体化治疗策略，CD与SIAE的联合应用有望成为一种更优的治疗选择，为ONFH患者提供更全面、更有效的治疗方案。