在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中，对舌下和结膜微循环进行侧流暗场成像的可行性：一份技术报告

《Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases》：Feasibility of sidestream darkfield imaging of the sublingual and conjunctival microcirculation in aneurysmal subarachnoid haemorrhage patients: a technical report

动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者舌下与结膜侧流暗场成像（SDF）的可行性与微血管变化比较。本研究纳入30例患者，在术后两周内进行6次重复SDF成像，发现舌下成像完成率89%，结膜成像完成率70%，且两者参数变化轨迹不同，不能互换使用。患者耐受性是主要影响因素，结膜成像因不适感失败率高，而舌下成像技术可行性强且与临床状态相关。研究证实SDF技术可安全用于重症患者床旁监测，但需根据测量部位调整临床应用策略。

　　本研究旨在评估在动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者中进行重复的舌下和结膜侧流暗场成像（SDF）的可行性，并比较这两个部位的微循环变化。研究背景显示，aSAH是一种严重的脑卒中类型，主要影响中年人群，其后续可能出现的延迟性脑缺血（DCI）是导致死亡和神经功能障碍的重要原因。因此，探索一种可靠的非侵入性方法，能够持续监测aSAH患者的微循环状态，对于预测DCI的发生和评估患者的预后具有重要意义。

SDF成像技术能够直接可视化微循环，具有非侵入性、床边操作性强和用户友好等特点，但其在危重患者中的应用仍面临一定挑战。尤其是在意识水平不稳定、神经症状明显或病情严重的aSAH患者中，患者的配合度可能较低，从而影响成像的完成率。因此，本研究特别关注于SDF成像在aSAH患者中的可行性，同时探讨舌下与结膜这两个部位的微循环变化是否存在可比性。

### 研究方法

研究团队对30名aSAH患者进行了为期两周的SDF成像监测，共计进行了180次舌下和180次结膜成像。研究采用前瞻性设计，所有数据均通过标准化流程采集，并由一位经验丰富的研究人员（Hanna Schenck）执行所有成像操作。在开始研究前，研究人员接受了专门的培训，以确保成像的准确性和一致性。为了减少对患者的影响，所有测量均在早晨进行，此时患者尚未进食，有助于避免因血糖波动对成像结果的干扰。

成像设备为GlycoCheck ?系统，该系统能够通过SDF技术捕捉微循环图像，并利用专门的软件分析微循环参数。成像过程通过手持探头进行，其直径为1厘米，长度为15厘米。为了确保成像质量，探头配有透明保护套，防止因外部环境因素导致的图像失真。成像分为两个部位：舌下和结膜。在舌下成像过程中，探头放置于口腔底部，而结膜成像则通过调整患者的视线方向，避免探头光线对角膜造成损伤。此外，通过鼻骨稳定探头位置，以提高成像的准确性。

为了评估成像的可行性，研究团队定义了多个关键指标，包括成像完成率、成像时间、患者体验和安全性。成像完成率被定义为成功获取至少300条微血管视野的次数占总测量次数的比例。成像时间记录自探头放置到成像完成的总时间，而患者体验则通过5分量表进行评估，反映患者对成像的接受程度。安全性方面，记录了所有与成像相关的不良事件，如呕吐、偏头痛、结膜炎等。

### 研究结果

研究结果显示，舌下SDF成像的完成率为89%，而结膜成像的完成率仅为70%。值得注意的是，结膜成像的完成率随着时间推移逐渐下降，这可能是由于患者对测量的不适感逐渐增强。相比之下，舌下成像的完成率相对稳定，尤其是在早期测量中，所有测量均能顺利完成。患者的自我报告体验表明，舌下成像的接受度较高，而结膜成像则因探头对结膜的压力和强光照射而引起不适，从而影响成像的完成率。

成像时间方面，舌下成像的中位数为3分钟（四分位距2-4.75分钟），而结膜成像的中位数为3分钟（四分位距2-6.5分钟）。有趣的是，舌下成像的平均时间略有下降，而结膜成像的平均时间则随时间推移逐渐增加。这一趋势可能与患者的意识状态、配合度和测量过程中可能产生的不适感有关。

在安全性方面，研究过程中记录了三起与成像相关的不良事件。其中一起事件为患者在舌下成像后出现呕吐，另外两起事件则与结膜成像相关，包括偏头痛、结膜充血和角膜擦伤。这些不良事件虽然未对患者造成严重后果，但提示在进行SDF成像时，仍需注意患者的安全，特别是在结膜成像过程中，避免强光对角膜的刺激。

此外，研究还发现，舌下和结膜的PBR（渗透边界区域）呈现出不同的变化趋势。舌下PBR在aSAH后逐渐增加，而结膜PBR则在早期出现下降，但随后趋于稳定。这种差异可能反映了舌下和结膜微循环对aSAH的不同反应，舌下微循环可能更敏感地反映全身性微血管损伤，而结膜微循环则可能更多地受到局部因素的影响。

### 研究讨论

本研究首次系统地比较了舌下和结膜SDF成像在aSAH患者中的可行性，并发现两者在应用上存在显著差异。舌下成像因其较高的患者接受度和稳定性，成为更可行的选择，而结膜成像则由于患者的不适感和操作难度，完成率较低。这一结果表明，SDF成像的可行性不仅与疾病类型有关，还与测量部位密切相关。

舌下成像的优势在于其非侵入性、操作简便性和较高的患者耐受度。研究人员发现，即使在需要插管的重症患者中，舌下成像仍然能够顺利完成，这进一步支持了其在临床中的应用潜力。相比之下，结膜成像则面临更多挑战，如患者的眼部运动、探头压力和强光照射等，这些因素可能导致图像模糊或无法捕捉足够的微血管视野。此外，研究团队还发现，结膜成像的完成率可能受到患者先前经历的影响，即患者在首次测量中可能因不知晓测量过程而表现出较高的接受度，但随着后续测量的进行，因不适感的累积而逐渐下降。

研究还探讨了SDF成像在aSAH患者中的主要优点和潜在局限性。SDF成像技术具有快速、便携和易于学习的特点，能够实时监测微循环状态，适用于床边操作。然而，该技术仍面临一些挑战，如图像漂移、患者运动和探头压力的不稳定性，这些因素可能影响成像的准确性和重复性。为了克服这些局限，研究团队建议采用图像稳定装置或力测量机械臂，以减少因患者运动和探头压力变化导致的图像失真。

此外，研究还指出，SDF成像可能与某些病理机制相关，如微RNA（miRNA）介导的内皮功能障碍和微血管损伤。miRNA在调控基因表达和维持血管完整性方面发挥重要作用，而其表达水平可能与aSAH的病理生理过程相关。因此，结合SDF成像和miRNA分析，可能有助于揭示aSAH患者微血管损伤的分子机制，并为未来的治疗干预提供依据。

### 研究意义与未来方向

本研究的结果对临床实践具有重要意义。首先，SDF成像技术在aSAH患者中的应用表明，舌下成像是一种可行且安全的床边监测方法，能够持续评估微循环状态，特别是内皮糖萼的完整性。这为临床医生提供了一种新的工具，用于监测aSAH患者的微血管变化，并预测DCI的发生。

其次，研究结果提示，舌下和结膜的微循环变化存在显著差异，因此在临床实践中不应将两者视为可替代的监测部位。舌下成像更适用于监测全身性微血管损伤，而结膜成像可能更多地反映局部病理变化。这种差异可能与不同部位的血流动力学特性、血管分布和疾病影响有关。

未来的研究方向包括进一步优化SDF成像技术，提高其在不同测量部位的可行性，特别是在结膜成像中减少患者的不适感。此外，研究团队建议结合SDF成像与miRNA分析，以探索微血管损伤的分子机制，并为开发新的治疗策略提供依据。同时，研究还指出，对aSAH患者进行更长时间的监测，以评估微循环变化对长期预后的影响，这可能有助于制定更精准的个体化治疗方案。

总之，本研究为SDF成像在aSAH患者中的应用提供了重要的数据支持，并揭示了舌下与结膜成像在临床实践中的不同适用性。这些发现不仅有助于改善对aSAH患者微循环状态的监测，也为未来的临床研究和治疗策略提供了新的思路。