术前和术中风险因素评估以及用于预测术后确诊癌症患者中风风险的模型

《Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases》：Preoperative and intraoperative risk factor assessment and model for predicting stroke risk in patients diagnosed with cancer after surgery

术后卒中风险预测及术中低血压作用研究。本研究纳入574,102例非心非神经外科手术患者，发现癌症相关手术使卒中风险增加67%，且术中持续低血压（MAP下降>40%且>15分钟）是独立风险因素。通过多因素Logistic回归建立的预测模型在训练集和验证集的AUC分别为0.843和0.852，显示良好预测性能。

　　本研究探讨了癌症患者在手术过程中发生术后中风的风险因素，并进一步分析了术中低血压（intraoperative hypotension, IOH）在其中的潜在作用。研究团队来自宁波第二医院胃肠外科与疝气科，利用医院电子健康信息管理系统和麻醉记录系统，对2012年1月至2023年12月期间接受非心血管、非神经外科手术的患者进行了回顾性分析。研究结果表明，癌症本身以及与癌症相关的手术是术后中风的独立风险因素，同时术中血压的持续下降也与术后中风的发生密切相关。

### 研究背景

术后中风是一种严重的手术并发症，其发生不仅对患者的生命安全构成威胁，还显著增加了医疗成本和住院时间，给患者及其家庭带来沉重的经济负担和心理压力。根据相关文献，术后中风的总体发生率在非心血管手术患者中约为0.1%，而在心脏手术患者中则高达10%。值得注意的是，从2004年至2013年，术后中风的发生率有所上升，从0.52%增加到0.77%。这一趋势可能与人口老龄化、恶性肿瘤发病率上升以及医疗标准的提高有关。在这些风险因素中，癌症及其相关手术对术后中风的影响尤为显著，但其具体机制尚不明确。

### 研究方法

本研究采用回顾性队列设计，纳入了2012年1月至2023年12月期间在宁波第二医院接受手术的患者，共计584,981例。通过电子健康信息管理系统，研究人员收集了患者的术前资料、手术信息、术中血流动力学数据及术后中风情况。根据患者是否接受癌症相关手术，将他们分为两个主要组别：接受癌症相关手术的患者和未接受癌症相关手术的患者。研究团队使用逻辑回归模型筛选独立风险因素，并通过建立预测模型（nomogram）来可视化这些因素对术后中风的影响。

术中血压数据由自动化麻醉记录系统采集，数据采集频率为每5分钟一次，记录包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和平均动脉压（MAP）。研究人员将术前血压作为基线值，对术中血压的异常值进行了手动筛选，以排除由于设备故障或人为操作不当导致的数据偏差。此外，研究团队还考虑了患者的术前合并症、实验室检查结果、术前D-二聚体水平以及术中血压变化情况等。

### 研究结果

在研究的419,358例患者中，共有848例（0.2%）发生了术后中风。其中，癌症相关手术的患者中风发生率显著高于非癌症相关手术的患者，增加了67%（P < 0.001）。在多因素分析中，年龄、既往中风史、房颤、肾功能不全、术前D-二聚体水平升高以及持续性术中平均动脉压下降超过40%且持续时间超过15分钟被确认为术后中风的独立预测因素（所有P < 0.05）。基于这些变量，研究人员构建了一个预测模型，并在训练集和验证集中进行了测试。该模型在训练集中表现良好，AUC值为0.843，而在验证集中达到0.852，显示出良好的预测能力和泛化能力。

此外，研究还发现，癌症患者的术后中风风险与术前D-二聚体水平升高显著相关，这可能反映了肿瘤相关的高凝状态。术中平均动脉压的持续下降，尤其是超过40%的下降持续超过15分钟，也被视为术后中风的重要风险因素。不同类型的癌症，如食管癌、胃癌、结直肠癌、肝胆癌、胰腺癌等，对术后中风的发生也有不同影响，其中某些癌症类型的风险显著高于其他类型。例如，胰腺癌患者的术后中风发生率是其他类型癌症患者的数倍。

### 术后中风的机制

术后中风的发生机制复杂，涉及多种病理生理过程。其中，脑灌注不足被认为是急性缺血性中风的关键因素。研究指出，当术中平均动脉压低于大脑自动调节的下限时，大脑的血流供应不足，可能导致缺血性损伤。因此，维持术中血压在合理范围内对于预防术后中风至关重要。此外，肿瘤患者的凝血机制异常也可能导致术后中风，例如化疗、放疗和内分泌治疗可能通过损伤血管内皮或促进血小板聚集，增加血栓形成的风险。因此，术中血压管理不仅是术中监测的重点，也可能是术后中风预防的重要策略。

### 术中低血压的影响

尽管术中低血压与术后中风的关系存在争议，但一些研究表明，术中血压的持续下降可能与术后中风的发生有关。例如，有研究指出，术中平均动脉压低于基线值的30%或收缩压低于90 mmHg的患者术后中风风险增加。然而，不同研究对术中低血压的定义不一，这可能影响了结果的一致性。本研究将术中平均动脉压下降超过40%且持续时间超过15分钟定义为持续性低血压，并发现这一变量在癌症患者中显著增加了术后中风的风险。这表明，术中血压的管理应特别关注那些具有高风险因素的患者，如癌症患者。

### 模型的建立与验证

基于上述独立风险因素，研究团队建立了一个预测术后中风的模型，并通过ROC曲线分析评估其性能。在训练集中，该模型的AUC值为0.843，而在验证集中为0.852，表明模型具有较高的预测准确性。模型的C指数分别为0.844和0.852，进一步验证了其在不同时间段的泛化能力。该模型能够帮助临床医生在术前评估患者的术后中风风险，从而采取相应的预防措施，如优化术中血压管理、控制患者术前风险因素等。

### 研究的意义

本研究的发现对于术后中风的预防具有重要意义。首先，它确认了癌症本身和与癌症相关的手术是术后中风的独立风险因素，这为临床医生提供了重要的参考信息。其次，研究识别了多个与术后中风相关的风险变量，包括年龄、既往中风史、房颤、肾功能不全、术前D-二聚体水平升高以及术中平均动脉压的持续下降。这些变量可以帮助医生更准确地评估患者的术后中风风险，并制定个性化的预防策略。此外，该研究还建立了一个有效的预测模型，这为术后中风的早期预警和干预提供了工具。

### 研究的局限性

尽管本研究具有较大的样本量和较长的时间跨度，但仍然存在一些局限性。首先，研究为单中心回顾性研究，可能受到选择偏倚的影响。其次，术后中风的定义为手术后30天内的中风事件，但研究仅关注住院期间的中风，忽略了出院后发生的中风情况。此外，由于是回顾性研究，仅对有神经系统症状的患者进行了影像学检查，而无症状的脑梗死未能纳入分析，这可能影响结果的完整性。最后，研究中未能完全获取患者术后的合并症、手术时间及肿瘤分期等重要信息，这可能限制了模型的全面性。

### 未来展望

研究团队指出，未来的研究应进一步优化预测模型，引入更多的变量，如术后合并症、手术时间及肿瘤分期等，以提高模型的预测能力。此外，他们计划通过前瞻性研究，结合更长的随访时间，进一步验证和优化模型的有效性。同时，研究团队建议在术中对老年癌症患者进行更细致的血压监测，如使用经颅多普勒或近红外光谱仪，以更深入地了解血压变化对脑血流和脑氧的影响，从而更有效地预防术后中风的发生。

### 研究结论

综上所述，本研究确认了癌症本身和癌症相关手术是术后中风的独立风险因素，并发现术中平均动脉压的持续下降与术后中风的发生密切相关。基于这些风险因素，研究团队建立了一个有效的预测模型，能够帮助临床医生在术前评估患者的术后中风风险。未来的研究应进一步优化模型，以更好地指导术后中风的预防策略。