农村和原住民腹膜透析患者中虚拟护理的使用情况与腹膜炎风险

《Kidney International》：Virtual Care Utilization and Peritonitis Risk in Rural and Indigenous Peritoneal Dialysis Patients

腹膜透析（PD）患者远程医疗暴露率高、原住民社区居住者及技术操作失误是腹膜炎风险增加的关键因素，且远程医疗削弱了医患信任与文化支持，需优化混合护理模式。

　　在加拿大不列颠哥伦比亚省北部地区，一项混合方法研究揭示了腹膜透析（PD）患者中高虚拟护理暴露与腹膜炎风险之间的显著关联。这项研究特别关注了偏远和原住民社区中的患者，发现他们面临更高的腹膜炎发生率。研究结果不仅对PD护理模式提出了挑战，也强调了在这些群体中建立信任、提供实际培训和确保文化安全的重要性。

腹膜透析作为一种居家肾脏替代疗法，为患者提供了重要的便利性，尤其是在医疗资源有限的地区。它允许患者在自己的社区中接受治疗，有助于保持残余肾功能，并改善早期生存率和生活质量。然而，PD的成功依赖于良好的技术操作、及时处理并发症以及患者与护理团队之间的持续信任。在新冠疫情期间，虚拟护理的广泛应用虽然在一定程度上保障了患者的安全，但也对PD护理带来了新的挑战。研究发现，高比例的虚拟护理访问与腹膜炎的发生率增加有关，尤其是在原住民社区中更为明显。

本研究基于2021年至2023年的回顾性队列研究，结合定性访谈，评估了PD患者的临床特征和虚拟护理暴露与腹膜炎风险之间的关系。研究团队从省级数据库和医院电子病历中提取了人口统计学、临床和虚拟护理数据，并通过结构化的根本原因分析（RCA）对腹膜炎事件进行了分类。研究结果显示，在45名PD患者中，共发生了78次腹膜炎事件，其中原住民社区的患者占了70.5%。这表明原住民社区的患者在腹膜炎发生率上显著高于非原住民患者。

进一步的分析发现，技术失误是导致腹膜炎的主要原因，占63.8%。技术失误包括无菌操作的破坏、手部卫生不当以及导管污染等。此外，急性医疗事件（如肠道穿孔、败血症、新冠肺炎）和心理社会因素（如物质滥用、认知能力下降、住房不稳定）分别占19.1%和17.0%。这些结果凸显了在虚拟护理模式下，患者的技术操作和心理社会支持的重要性。同时，研究还发现，高虚拟护理暴露（≥85%的就诊为远程）与腹膜炎风险增加显著相关，表明远程医疗在某些情况下可能无法充分满足PD患者的需求。

在定性访谈部分，研究团队对12名PD患者进行了半结构化电话访谈，探讨他们对虚拟护理的体验。访谈揭示了三个相互关联的主题：关系中断和文化联系的丧失、技术操作的不确定性以及信任的削弱。原住民患者特别提到，与护理人员的面对面交流是建立信任和文化舒适感的重要方式，而远程护理可能削弱了这些关键因素。此外，许多患者表示在没有视觉或实际指导的情况下，对PD技术的掌握感到不确定，这种不确定感常常伴随着对并发症的恐惧和对错误的担忧。

这些发现与现有文献中的观点相呼应，即远程医疗在某些群体中可能带来意想不到的后果。例如，Chu等人（2023）指出，年长和脆弱的患者在使用远程医疗平台时可能面临感官、认知或技术上的挑战。Lew等人（2020）的研究也表明，远程护理可能导致患者焦虑和参与度下降。本研究进一步强调了这些问题在原住民社区中的表现尤为突出，因为他们的医疗经历往往受到系统性歧视和代际创伤的影响。

研究还指出，尽管虚拟护理在疫情期间为许多患者提供了便利，但它在某些方面削弱了PD护理的关键支持结构。例如，虚拟访问减少了对技术操作的现场评估和指导，削弱了护理人员与患者之间的非语言交流和信任建立。对于原住民患者而言，这种转变不仅改变了医疗模式，还影响了他们与护理人员之间的关系，从而对治疗效果产生了负面影响。

在根本原因分析中，研究团队发现，技术失误是导致腹膜炎的最主要原因。这表明，在PD护理中，现场指导和实际操作的培训至关重要。然而，本研究期间并未实施标准化的虚拟再培训计划，这种缺乏系统的再培训可能加剧了技术失误的发生，特别是在那些缺乏健康素养、身体功能受限或有心理社会脆弱性的患者中。

为了弥补这些技术和社会支持的不足，研究团队建议在PD护理模式中融入更多面对面的接触和文化安全的培训。例如，可以设立社区为基础的PD联络员，他们应具备本地文化和语言背景，以提供定期的现场访问和文化中介服务。此外，医疗团队应接受文化安全和创伤知情护理的培训，以更好地理解和满足原住民患者的需求。

研究还强调了在虚拟护理模式中，数字素养的重要性。虽然技术进步为远程医疗提供了便利，但数字素养的差异可能导致某些患者无法有效参与虚拟护理。因此，医疗机构应评估患者的数字准备情况，并提供相应的支持和培训，以确保所有患者都能从虚拟护理中受益。

综上所述，本研究揭示了虚拟护理在PD患者护理中的潜在风险，尤其是在原住民社区中。为了改善PD患者的护理效果，医疗系统需要重新考虑虚拟护理的实施方式，确保其与患者的需求和文化背景相匹配。这包括在护理模式中融合面对面接触、文化安全培训和数字素养支持，以维护技术操作的准确性和患者信任。通过这些措施，可以更好地满足偏远和原住民社区PD患者的需求，提高他们的治疗效果和生活质量。