《Paediatrics and Child Health》：Transitional respiratory care in medically complex infants: evidence-based strategies from NICU to PICU
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新生儿重症监护室（NICU）向儿童重症监护室（PICU）或家庭过渡中，高危婴儿（如BPD/CLD、CDH、神经肌肉疾病）的呼吸管理需个体化策略，包括压力控制通气、NAVA、HFNC、NPV等，并强调多学科协作与家庭培训。
作者：Aravanan Anbu Chakkarapani, Rabindran Chandran, Manu Somasundaram Sundaram
Aravanan Anbu Chakkarapani 具有医学学士学位（MBBS）和医学博士学位（MD），同时持有加拿大皇家内科医师学会（RCPS）认证。他目前是卡塔尔威尔康奈尔医学院儿科新生儿科的亚专科医生和主治医师，同时担任临床儿科助理教授。无利益冲突声明。
摘要
重症婴儿从新生儿重症监护病房（NICU）转入儿科重症监护病房（PICU）的过程中面临一系列临床、生理和后勤方面的挑战。这一阶段尤其复杂，因为呼吸需求会发生变化，肺部的生理机能会随年龄增长而改变，且新生儿和儿科医疗团队在通气方法上存在差异。对于高风险群体（如患有支气管肺发育不良（BPD）/慢性肺病（CLD）的早产儿、伴有或不伴有肺动脉高压的婴儿、先天性膈疝（CDH）患儿、神经肌肉疾病患者以及需要长期通气的患者），个性化的呼吸管理至关重要。本文强调了定制化通气策略的重要性，包括侵入性和非侵入性方法，以及神经调节通气辅助（NAVA）、高流量鼻导管（HFNC）和其他非侵入性通气（NIV）技术的应用。文中还讨论了药物辅助治疗（如肺血管扩张剂和支气管扩张剂）的作用，并指出在某些情况下负压力通气（NPV）可能具有辅助作用。重点强调了多学科协调、呼吸护理的连续性以及早期规划对于优化治疗结果的重要性。
引言
对于有复杂医疗需求的婴儿来说，从新生儿重症监护病房（NICU）转入儿科重症监护病房（PICU）是一个关键时期，尤其是那些需要持续呼吸支持的婴儿。这一转变不仅涉及临床环境的改变，还需要根据患者生理状况调整通气策略。新生儿和婴儿的呼吸特征有所不同，必须仔细考虑这些差异以确保护理的连续性并减少医源性并发症。深入了解发育中的肺生理学以及先前干预措施的影响对于有效管理至关重要。在此过渡期间进行个性化的多学科规划对于实现最佳治疗结果和降低呼吸衰竭风险至关重要。
章节摘录
新生儿与婴儿的呼吸需求差异
新生儿的呼吸解剖结构和生理机能与较大婴儿有很大不同，因此需要采取针对其年龄特点的通气方法。新生儿的胸壁顺应性较高，肺顺应性较低，肺泡和气道结构未成熟，表面活性物质储备有限，功能残气量（FRC）也较低。这些特点使新生儿更容易发生肺不张、通气-灌注（V/Q）不匹配等问题。
高风险群体的个性化策略
尽管新生儿呼吸管理方面取得了显著进展（如广泛使用产前皮质类固醇、温和的通气技术、早期应用鼻导管正压通气（CPAP）和低侵入性的表面活性物质给药方法），许多高风险新生儿仍会出现持续的呼吸问题。患有支气管肺发育不良（BPD）、先天性膈疝（CDH）、肺动脉高压或神经肌肉疾病的婴儿往往需要在新生儿期后继续接受呼吸支持。
患有慢性肺病（CLD）的早产儿
患有慢性肺病（CLD）的早产儿，尤其是中度至重度支气管肺发育不良（BPD）的婴儿，会出现肺泡化障碍、血管发育不良、气道重塑和肺力学改变。这些变化会导致气道阻力增加、气体交换受损，并增加呼吸衰竭的风险，这种情况可能因合并肺动脉高压（PH）而加重。将这些婴儿从NICU转入PICU时，需要综合考虑多种因素。
确保选择合适的通气模式
压力控制通气是最常用的模式，尤其适用于支气管肺发育不良（BPD）等病症，此时高呼气末正压（PEEP）结合低呼吸频率的通气方式较为有效。对于先天性膈疝（CDH）患儿，压力控制有助于根据肺发育不全的程度精确调整潮气量。
湿化策略和分泌物管理
在气管切开术护理中，湿化非常重要，可以弥补自然气道湿度的丧失，防止分泌物变稠、黏膜损伤和气道阻塞。加热湿化器（HHs）是最有效的方法，能改善黏液纤毛清除功能并减少并发症。相比之下，冷雾湿化器（CMH）和热湿交换器（HME）往往无法提供足够的湿度，可能导致吸痰需求增加、感染风险上升和患者不适。
稳定患者的拔管方案
拔管前需进行仔细评估，以确保患者能够自主呼吸且无需重新插入气管导管。根据AAO-HNS指南，拔管的前提条件包括停止机械通气、内镜检查显示气道通畅以及日间成功佩戴气管导管帽。可选步骤包括缩小气管导管口径、使用语音阀（PMV）、进行睡眠内镜检查以及多导睡眠监测（PSG）。拔管失败的风险因素包括早产和支气管肺发育不良（BPD）等。
常规支气管镜检查
支气管镜检查仍是诊断气管软化症（TM）和气管支气管软化症（TBM）的金标准，可以观察气道动态塌陷和结构异常。通过浅呼吸、咳嗽或瓦尔萨尔瓦动作以及气道扩张三个阶段的评估，可以了解解剖结构、声带运动情况、塌陷程度及潜在的隐匿病变。
家庭通气计划和护理者培训
将接受通气的婴儿从ICU转至家庭环境需要其身体状况稳定，并对护理者进行全面培训。家庭通气可以降低成本、降低感染风险并提高生活质量。护理者必须掌握呼吸机操作、吸痰技巧、气管切开术护理以及应对导管脱落或呼吸机故障等紧急情况的能力。
负压力通气（NPV）的作用
负压力通气通过在胸腔内产生负压来辅助呼吸，促进肺部扩张，模拟自然呼吸过程。对于慢性呼吸衰竭患者（尤其是神经肌肉疾病或限制性肺病患者），非侵入性设备（如硬质胸腔或全身湿化装置）可提供有效的通气支持。NPV模式包括持续负压力通气（CNP）用于自主呼吸者，以及间歇性压力通气模式用于需要额外支持的患儿。
面临的挑战与创新
将高风险婴儿从NICU转入PICU或家庭环境涉及复杂的医疗和后勤问题，包括高死亡率、长期住院、频繁再入院以及护理者的心理压力（尤其是在支气管肺发育不良（BPD）和先天性膈疝（CDH）等情况下）。转运协调不畅、人员短缺、呼吸机接口问题以及家属教育不足都会增加护理难度。家庭往往还会面临情绪压力、专业医疗资源有限和经济负担等问题。
结论
在高风险婴儿从NICU转入PICU或家庭环境的过渡过程中，有效的呼吸管理对于改善其治疗结果至关重要。针对支气管肺发育不良、先天性膈疝、神经肌肉疾病和依赖气管导管的婴儿等特定情况制定个性化的策略，对于优化呼吸支持、预防并发症和促进神经发育至关重要。选择合适的通气方式对于确保最佳治疗效果至关重要。
