综述：贫血与骨骼疾病

《Pathology》：Anaemia and bone disease

贫血与骨骼代谢的双向关系研究：聚焦FGF-23调控的磷酸盐代谢及铁治疗影响，揭示骨髓扩张、铁过载/缺乏对骨微结构及矿化的损害机制，分析铁螯合剂与静脉补铁导致的低磷酸盐血症风险，提出临床筛查骨质疏松及骨折预防的优化策略。

　　贫血与骨病之间的关系是一个复杂且多方面的课题，尤其在慢性疾病中更为显著。这两种状况往往相互影响，其机制涉及多个层面，包括骨髓的扩张、铁负荷、内分泌功能紊乱以及矿物质代谢的改变。这些变化不仅会影响骨骼的结构和强度，还可能增加骨质疏松和骨折的风险。随着医学的进步，针对贫血的治疗手段如铁剂输注和螯合疗法在改善患者生活质量方面取得了显著成效。然而，这些治疗手段对骨骼健康的影响却常常被忽视，特别是在与抗吸收药物如地诺单抗（Denosumab）联合使用时，可能会引发一些尚未被充分认识的骨骼并发症，如低磷血症。本文旨在探讨贫血与骨代谢之间的双向关系，特别是聚焦于纤维母细胞生长因子-23（FGF-23）在其中的关键作用。通过分析当前的研究进展，本文希望提高临床医生对贫血治疗过程中潜在骨骼风险的认识，并提供实用的监测建议，以弥补现有指南在这一领域的不足。

贫血是一种常见的临床状况，其在全球范围内的发病率不断上升。在澳大利亚，贫血的流行也十分普遍，其主要成因包括铁缺乏、血红蛋白病以及慢性炎症性疾病等。铁缺乏是最常见的原因，通常与饮食摄入不足、慢性失血或吸收障碍有关。然而，除了铁缺乏外，其他类型的贫血也可能对骨骼健康产生影响。例如，血红蛋白病如地中海贫血，不仅导致慢性贫血，还会引发一系列骨骼代谢异常。这些异常可能与骨髓的扩张、铁负荷的积累以及内分泌系统的紊乱密切相关。研究发现，地中海贫血患者的骨密度常常低于正常水平，且骨折风险显著增加，尤其是在年轻成人阶段。这种现象不仅与慢性贫血本身有关，还与治疗手段如频繁输血及铁剂补充的副作用密切相关。

铁在骨骼代谢中的作用至关重要。铁的缺乏会干扰骨形成和骨重塑的正常过程，而铁的过量积累则可能导致骨骼结构的破坏。铁缺乏时，骨髓中的造血细胞无法获得足够的铁元素，从而影响红细胞的生成，导致贫血。与此同时，铁的缺乏也可能影响成骨细胞的功能，使其无法有效合成和沉积骨基质，进而导致骨密度下降和骨质疏松。相反，铁过载则可能通过多种途径损害骨骼。例如，频繁的输血治疗会导致体内铁含量的显著增加，而铁的沉积可能干扰骨细胞的正常功能，影响骨代谢的平衡。此外，铁过载还可能通过影响内分泌系统，特别是与甲状旁腺激素（PTH）和维生素D的相互作用，进一步损害骨骼健康。

铁螯合疗法是治疗铁过载的重要手段，但其对骨骼的影响同样值得关注。目前，三种铁螯合剂被批准用于临床：去铁胺（Deferoxamine）、去铁酮（Deferiprone）和去铁伊酮（Deferasirox）。这些药物的作用机制是通过与体内的铁结合，促进其通过尿液或胆汁排出体外，从而减少铁对器官的毒性作用。然而，铁螯合剂的使用可能对骨骼代谢产生不利影响。例如，去铁胺已被证明具有抗骨质疏松的作用，其通过抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收。然而，某些情况下，铁螯合剂的使用可能会影响骨形成和骨矿化，进而增加骨折风险。因此，在使用铁螯合剂时，需要密切监测患者的骨骼状况，尤其是在长期治疗或联合使用其他抗吸收药物的情况下。

此外，铁剂输注与低磷血症之间的关系也逐渐引起关注。近年来，一些临床案例表明，同时使用抗吸收药物如地诺单抗和静脉铁剂可能导致低磷血症的发生。这种现象可能与FGF-23的升高有关。FGF-23是一种由成骨细胞分泌的激素，主要调节磷酸盐的代谢。在贫血和铁过载的背景下，FGF-23的水平可能会上升，从而影响肾脏对磷酸盐的重吸收，导致血磷水平下降。低磷血症可能进一步影响骨骼的矿化过程，导致骨强度下降和骨折风险增加。因此，在临床实践中，医生需要意识到这种潜在的相互作用，并在治疗过程中进行适当的监测和调整。

贫血与骨质疏松之间的关系还体现在骨质量的改变上。研究表明，贫血患者的骨质量通常较差，骨折风险较高。这种现象可能与多种因素有关，包括慢性贫血导致的骨髓微环境改变、铁代谢异常以及内分泌功能的紊乱。例如，贫血患者的血红蛋白水平较低，可能会影响骨形成和骨吸收的平衡。在一些研究中，血红蛋白水平与骨质量之间存在显著的正相关，而在老年患者中，血红蛋白水平与骨吸收标志物之间则存在负相关。这表明，贫血对骨骼的影响可能因年龄和个体差异而有所不同，需要进一步的研究来明确其具体机制。

在诊断方面，贫血和骨病的相互作用可能对骨代谢标志物的解读产生影响。例如，骨转换标志物如骨钙素（CTX）和骨碱性磷酸酶（P1NP）在贫血患者中的变化可能与正常人群不同。此外，骨髓的扩张可能会影响骨代谢标志物的水平，进而干扰对骨病的准确诊断。因此，在评估患者骨骼健康时，需要综合考虑贫血的状况及其治疗手段，以避免误诊或漏诊。

总之，贫血与骨代谢之间的关系是多方面的，涉及多个生理和病理过程。随着治疗手段的不断进步，医生需要更加关注贫血治疗对骨骼健康的影响，并在临床实践中采取相应的监测和干预措施。通过深入了解FGF-23的作用机制，以及铁代谢与骨骼健康之间的相互关系，可以为患者提供更全面和个性化的治疗方案，从而降低骨折风险，改善生活质量。