综述：阴茎癌中的哨兵节点定位：方法与注意事项的最新进展

《Seminars in Nuclear Medicine》：Sentinel Node Mapping in Penile Cancer: An Update on Methods and Pitfalls

阴茎癌早期诊断依赖动态 sentinel 节点活检（DSNB），该技术通过放射性示踪剂和微创手术定位转移淋巴结，结合术中冷冻切片评估以减少假阴性风险（12%-13%）。研究指出，约16%的阳性 sentinel 节点患者无需扩大淋巴结清扫，而磁纳米颗粒示踪和 ctDNA 检测等新技术可能优化诊断流程。当前挑战在于多学科协作资源不足及不同医疗中心操作差异导致的假阴性率波动。

　　在医学领域，特别是肿瘤学中，准确评估癌症的分期对于制定有效的治疗方案至关重要。以阴茎癌为例，这种疾病虽然相对罕见，但其在临床中的管理却涉及多个学科的紧密协作。阴茎癌的主要来源是鳞状细胞上皮，大多数病例属于阴茎鳞状细胞癌（PSCC），其发生率在全球范围内存在显著的地理差异。尽管在西方国家PSCC的发病率较低，但在某些地区，如非洲和南亚，该病仍然是一个重要的公共卫生问题。目前，阴茎癌的治疗主要依赖于手术切除原发肿瘤以及根据淋巴结转移情况决定是否进行区域淋巴结清扫。其中，腹股沟淋巴结的状态是影响患者预后的关键因素，因为超过95%的病例在早期阶段会首先转移到腹股沟淋巴结。

由于非侵入性影像学手段在评估淋巴结转移方面仍存在一定的局限性，因此对于临床表现为腹股沟淋巴结阴性（cN0）的患者，动态前哨淋巴结活检（DSNB）技术被广泛应用于淋巴结分期。该技术旨在通过微创方式，准确识别是否发生腹股沟淋巴结转移，从而避免不必要的全腹股沟淋巴结清扫（ILND），降低患者术后并发症的风险。然而，DSNB并非完美无缺，其存在一定的假阴性率，这一现象可能与多种因素有关，包括患者的个体差异、技术操作流程以及病理分析方法等。因此，如何进一步优化DSNB技术，提高其准确性，同时减少对患者身体的负担，成为当前研究的重点。

在实际操作中，DSNB的流程通常包括术前评估、放射性示踪剂注射、淋巴显像以及术中定位和活检。术前，患者会接受腹股沟超声检查，以评估是否存在可疑的淋巴结。如果发现异常，可能需要进行细针穿刺活检（FNAC）以确认是否为转移性病变。如果未发现转移，医生会使用放射性示踪剂，如99mTc标记的纳米胶体，通过淋巴显像技术（如淋巴闪烁显像或SPECT/CT）来定位前哨淋巴结。术中，外科医生可能使用专利蓝染料或吲哚菁绿（ICG）荧光引导技术，结合伽马探针检测放射性示踪剂信号，以精确定位并切除前哨淋巴结。这些被切除的淋巴结随后会被送至病理科进行详细的组织病理学分析，包括连续切片和免疫组化检测，以发现微转移病灶。

值得注意的是，某些情况下，患者可能表现为放射性示踪剂沉默的腹股沟区域，即无法通过显像技术检测到前哨淋巴结。这种情况可能会导致误诊，从而影响后续治疗决策。为了解决这一问题，研究者提出了一些补充措施，例如使用第二轮SPECT/CT检查，增加示踪剂剂量，或者在术中使用伽马探针或染料辅助定位。如果这些方法仍无法明确前哨淋巴结的位置，可能会考虑在同一手术过程中进行改良的腹股沟淋巴结清扫（mILND），以确保能够全面评估淋巴结转移情况。

尽管DSNB在许多发达国家已成为cN0阴茎癌患者的首选分期方法，但在全球范围内，其应用仍受到资源和专业水平的限制。例如，在一些缺乏核医学设施的地区，仍可能依赖传统的全腹股沟淋巴结清扫作为分期手段。此外，不同医疗中心在DSNB的实施过程中也存在一定的差异，包括术前评估方法、示踪剂选择、影像学技术的使用以及术后处理流程等。这些差异可能导致假阴性率的波动，从5%到15%不等。因此，推动DSNB技术的标准化和优化，对于提高诊断的准确性、减少患者不必要的手术和并发症，具有重要意义。

近年来，随着技术的进步，一些新的方法正在被探索，以替代传统的放射性示踪剂。例如，磁性纳米颗粒（如超顺磁性氧化铁纳米颗粒，SPIONs）被研究作为潜在的替代方案。这些纳米颗粒在注射后能够迁移到前哨淋巴结，并通过手持磁探针进行检测，从而避免使用放射性同位素和核医学设施的需求。这一方法理论上可以简化操作流程，提高技术的可及性。然而，由于监管和实施方面的挑战，目前该技术尚未广泛应用于临床。

另一个新兴的方向是液体活检技术，特别是通过检测循环肿瘤DNA（ctDNA）来评估疾病进展。这种方法通过分析血液中的肿瘤DNA片段，可以提供关于肿瘤是否存在转移的间接信息。在阴茎癌的治疗中，ctDNA检测已被初步应用于监测疾病状态，并显示出一定的潜力。未来，随着检测技术的不断进步，ctDNA水平可能成为判断是否需要进行DSNB的重要依据。例如，在原发肿瘤切除后，如果ctDNA浓度低于某个临界值，可能意味着转移风险较低，从而可以避免不必要的前哨淋巴结活检。

在实际临床实践中，DSNB不仅是一种诊断工具，也是一种治疗策略的组成部分。对于确诊为前哨淋巴结转移的患者，及时进行全腹股沟淋巴结清扫可以显著提高生存率。然而，由于约80%的患者在前哨淋巴结阳性后仍可能未发生进一步的淋巴结转移，因此当前的指南可能会导致过度治疗。未来的研究应致力于识别哪些患者真正需要进行全腹股沟淋巴结清扫，以避免不必要的手术，提高治疗的精准性。

此外，DSNB的实施还涉及到多学科团队的协作。包括放射科医生、核医学专家、病理科医生和泌尿外科医生在内的不同专业人员，各自在术前、术中和术后阶段发挥着重要作用。例如，放射科医生负责超声评估和初步判断淋巴结是否可疑；核医学专家负责示踪剂的注射和显像；病理科医生则负责对切除的前哨淋巴结进行详细分析，以确认是否存在癌细胞转移；而泌尿外科医生则需要在手术过程中准确识别和切除前哨淋巴结，并根据病理结果决定是否需要进行进一步的淋巴结清扫。这种多学科合作不仅提高了DSNB的准确性，也优化了患者的治疗路径。

在某些情况下，术中快速冷冻切片分析（冷冻切片）也被用于评估前哨淋巴结的病理状态。这种方法可以在手术过程中快速提供病理结果，使外科医生能够根据结果决定是否需要进行全腹股沟淋巴结清扫。然而，冷冻切片的准确性仍然存在一定的局限性，尤其是在检测微转移病灶方面。因此，虽然冷冻切片可以作为一种辅助手段，但其结果仍需结合后续的常规病理分析来确认。

综上所述，DSNB作为一种微创、精准的淋巴结分期技术，在阴茎癌的治疗中发挥着重要作用。然而，其假阴性率和操作复杂性仍然是需要克服的挑战。未来的研究应进一步优化DSNB的技术流程，提高其准确性，同时探索新的替代方法，如磁性纳米颗粒和ctDNA检测，以拓宽其应用范围。此外，推动DSNB的标准化和普及，特别是在资源有限的地区，将是提升阴茎癌患者预后和生活质量的关键。通过多学科协作和技术创新，DSNB有望在未来成为阴茎癌管理中的核心工具，为患者提供更精准、更安全的治疗方案。