直接口服抗凝剂时代静脉血栓栓塞患者临床特征、管理和预后的性别差异：来自COMMAND VTE Registry-2的见解

《Thrombosis Update》：Sex Differences in Clinical Characteristics, Management, and Outcomes in Patients with Venous Thromboembolism in the Direct Oral Anticoagulant Era: Insight from the COMMAND VTE Registry-2

本研究基于日本COMMAND VTE Registry-2多中心注册数据，纳入5197例急性症状性静脉血栓栓塞症（VTE）患者，比较男女患者的基础特征、抗凝治疗策略及长期结局（复发VTE、大出血、全因死亡）。结果显示，调整混杂因素后，性别与复发VTE（HR 0.94）、大出血（HR 0.93）、全因死亡（HR 1.05）均无显著关联，提示临床决策应基于个体化风险评估而非性别。

　　静脉血栓栓塞症（VTE）是临床中一种常见且可能危及生命的疾病，主要包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT）。该疾病通常需要长期抗凝治疗以防止复发和并发症。然而，关于VTE患者性别差异对预后的影响，研究结果一直存在争议。尤其是在直接口服抗凝药（DOACs）广泛应用于临床的当下，性别的影响是否依然存在仍需进一步探讨。本文通过一项全国性的注册研究，分析了急性症状性VTE患者中性别相关的临床特征、治疗策略及长期预后，旨在提供更全面的临床数据，以支持更精准的个体化治疗。

研究背景指出，尽管VTE在不同性别间可能表现出不同的临床特征，但此前的大部分研究集中在西方人群中，且主要在DOACs尚未广泛应用的时期进行。这些研究结果可能无法完全适用于日本或其他地区，因为这些地区患者群体的临床特点、药物代谢及出血风险可能有所不同。此外，一些早期研究排除了具有复杂合并症（如活动性癌症）的患者，这限制了研究结果在真实临床环境中的适用性。因此，本研究旨在通过一项大规模、未选择的多中心注册研究，评估性别作为预后因素在DOACs时代的意义。

研究方法部分提到，COMMAND VTE Registry-2是一项多中心、回顾性队列研究，纳入了2015年至2020年间日本31个中心确诊的5197例急性症状性VTE患者。研究通过电子病例报告表收集患者的基本信息、抗凝治疗策略及长期临床结局，并使用多变量Cox比例风险模型进行调整后的风险分析。研究中特别关注了性别差异对VTE复发、大出血及全因死亡的影响，并考虑了多种潜在的混杂因素，如年龄、体重指数（BMI）、合并症、活动性癌症等。

研究结果表明，男性和女性在基础临床特征上存在显著差异。男性总体上更年轻，更常患有活动性癌症、糖尿病和高血压，而女性则更可能有短暂性风险因素（如手术、长期卧床、激素暴露等）。此外，男性中肺栓塞的比例显著高于女性（56.7% vs. 51.5%）。在长期临床结局方面，男性和女性在VTE复发和大出血的5年累积发生率之间没有显著差异（7.3% vs. 7.8%；10.8% vs. 12.4%）。然而，男性全因死亡率显著高于女性（34.5% vs. 30.6%），但这一差异在多变量调整后并不显著（风险比1.05，95%置信区间0.94–1.17，P=0.39）。这表明，尽管男性在某些临床特征上表现得更严重，但性别本身并不能作为独立的预后指标。

在治疗策略方面，男性和女性在初始静脉抗凝治疗的使用比例上没有显著差异（52.4% vs. 51.2%）。然而，男性更常接受溶栓治疗（7.5% vs. 5.6%）。此外，DOACs的使用比例在男性和女性之间也较为接近（80.1% vs. 78.9%），并且在合并用药方面没有显著差异。这表明，在实际临床管理中，性别并不是决定治疗选择的主要因素。

在进一步的敏感性分析中，排除活动性癌症患者后，男性与女性在VTE复发和大出血的风险上没有显著差异，但在全因死亡率方面仍显示出较高的风险（风险比1.32，95%置信区间1.08–1.61，P=0.006）。这一结果提示，尽管活动性癌症可能对整体死亡率产生显著影响，但性别在非癌症患者中的死亡风险可能仍然存在。因此，需要更多的研究来探讨性别在不同疾病状态下的具体作用。

讨论部分指出，本研究发现男性和女性在VTE的临床表现和预后方面存在显著差异，但这些差异并不一定由性别本身导致，而可能与年龄、BMI、合并症等其他因素有关。例如，男性更常出现肺栓塞和近端DVT，这可能与他们更高的合并症负担有关，如活动性癌症和代谢性疾病。此外，社会因素，如医疗资源获取的延迟，也可能导致男性出现更严重的血栓情况。而女性更常有短暂性风险因素，如手术、长期卧床或激素暴露，这些因素通常与较低的复发风险相关。

尽管在某些研究中，女性可能因激素相关的血管保护作用而表现出较低的VTE复发率，但本研究发现，即使考虑到这些因素，性别本身并不显著影响VTE的复发或大出血风险。这表明，在制定抗凝治疗策略时，应更多关注VTE的类型（如是否由诱发因素引起）和患者的合并症，而不是性别。此外，研究还强调了个体化风险评估的重要性，以确保治疗方案的精准性和安全性。

研究的局限性包括治疗方案的非标准化、数据收集的不全面以及随访时间的不一致性。尽管这些因素可能影响研究结果，但考虑到注册研究的高随访率，其影响可能较小。此外，研究人群的平均年龄较大（超过65岁），这可能限制了研究结果在年轻患者中的适用性。因此，未来的研究应纳入更多年轻患者和不同种族群体，以更全面地了解性别在VTE管理中的作用，并进一步优化个体化治疗策略。

结论部分指出，性别并非VTE复发、大出血或长期死亡的独立预测因素，因此在制定抗凝治疗策略时，应更多关注患者的临床风险特征，而非性别本身。这一发现支持了当前精准医学的理念，即根据患者的个体情况而非单一性别特征来指导治疗决策。此外，研究还强调了对VTE患者进行更细致的风险评估的重要性，以实现更有效的疾病管理。