评估20价肺炎球菌结合疫苗在澳大利亚儿童免疫接种中的实施情况

《Vaccine》：Evaluating the implementation of the 20-valent pneumococcal conjugate vaccine for paediatric immunization in Australia

降低肺炎球菌疾病负担与成本效益：比较PCV20、PCV13和PCV15在澳大利亚儿童计划中的效果，发现PCV20在减少病例、死亡及节省医疗支出方面具有显著优势，并支持其作为主导策略。

　　在澳大利亚，肺炎球菌疾病一直是影响儿童健康的重要公共卫生问题。这种疾病主要由肺炎球菌引起，可导致严重的感染，如侵袭性肺炎球菌病（IPD）、肺炎和中耳炎等，尤其在两岁以下的儿童和老年人中更为常见。为了应对这一健康挑战，澳大利亚的国家儿童免疫计划（NIP）自2005年起引入了7价肺炎球菌结合疫苗（PCV7），随后在2011年被13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）取代。PCV13的引入显著降低了IPD的发病率，因为疫苗覆盖了多种肺炎球菌血清型。然而，随着疫苗血清型覆盖范围的扩大，一些非疫苗血清型（如22F和33F）的发病率有所上升，这一现象被称为血清型替代。为应对这一挑战，近年来澳大利亚批准了更高价的肺炎球菌结合疫苗，包括15价（PCV15）和20价（PCV20）。尽管PCV15和PCV20已获得批准，但它们尚未被纳入NIP。本文通过一项成本效益分析，探讨了在澳大利亚的NIP中引入PCV20与当前使用的PCV13以及新批准的PCV15相比，其对公共卫生和经济的影响。

本研究采用了一种基于人群的多队列模型，从支付方视角出发，评估了不同疫苗策略的长期影响。模型的时间范围为10年，每年对成本和效益进行5%的折现率处理。模型中考虑了疫苗对受种者和未受种人群的直接和间接效果，包括对肺炎、中耳炎等非侵袭性疾病的预防。此外，模型还分析了疫苗在不同年龄组中的效果，将人群划分为10个年龄段，以更精确地反映疾病流行趋势、疫苗效果、成本和生活质量特征。这种多队列模型有助于评估疫苗对不同人群的综合影响，包括疫苗对疾病传播的间接作用。

研究中使用的输入数据主要来源于澳大利亚本地的流行病学、成本和生活质量研究。例如，IPD的发病率、肺炎和中耳炎的发病率、病死率等数据均来自澳大利亚国家可报告疾病监测系统（NNDSS）等权威机构。然而，由于澳大利亚本地关于中耳炎和肺炎的血清型数据较为有限，研究者采用了欧洲研究中的相关数据。这种数据来源的选择虽然在一定程度上影响了研究的准确性，但鉴于其样本量较大、研究条件相似，仍被广泛认为是可靠的。

在疫苗效果方面，研究者主要依赖于PCV13的现实世界数据和PCV7的效力数据，以估计PCV15和PCV20的直接效果。由于PCV15和PCV20尚未有足够长的使用历史，研究者假设它们的疫苗效果与PCV13相似。这一假设在以往的经济评估中较为常见，尤其是在缺乏直接数据的情况下。此外，模型还考虑了疫苗效果随时间的变化，例如在第一年出生的婴儿仅接种了两剂疫苗，因此其保护效果会比完成三剂接种的婴儿有所降低。这种对疫苗效果随时间变化的建模方法有助于更真实地反映疫苗在不同人群中的实际影响。

研究结果显示，如果在澳大利亚的NIP中引入PCV20，预计将在10年内预防更多的疾病病例和死亡。具体而言，PCV20相比PCV13，可减少642,804例疾病病例和8,308例死亡；相比PCV15，可减少290,943例疾病病例和3,730例死亡。这些结果表明，PCV20不仅在健康效益方面优于其他两种疫苗，还在经济层面提供了显著的成本节约。模型预测，PCV20相比PCV13和PCV15，分别带来了117,417个额外的健康调整生命年（QALY）和68,777个额外的生命年（LY），同时节省了超过668亿澳大利亚元的直接医疗成本和312亿澳大利亚元的总成本。这些结果意味着，PCV20在经济和健康效益方面均优于其他两种疫苗，因此被预测为“主导策略”。

为了验证模型结果的稳健性，研究者进行了多种敏感性分析和情景分析。这些分析包括对关键参数的变化进行单变量敏感性分析（OWSA）和概率敏感性分析（PSA）。OWSA结果显示，PCV20相比PCV13和PCV15的成本效益主要受到血清型分布、间接效果、疫苗价格和医疗成本等参数的影响。PSA则进一步确认了PCV20的主导地位，表明在1000次模拟中，PCV20在97.4%的情况下优于PCV13，在85.7%的情况下优于PCV15。这些结果增强了研究结论的可信度，表明即使在不同假设条件下，PCV20仍具有显著的成本效益优势。

此外，研究还探讨了不同情景对PCV20成本效益的影响。例如，当采用更低的折现率（3%）时，PCV20仍能带来显著的成本节约和健康收益。在考虑不同病死率的情况下，PCV20的健康效益依然保持稳定。另外，研究者还分析了血清型替代对模型结果的影响，假设血清型替代导致某些血清型的发病率增加，但即便如此，PCV20仍然在所有情景中表现出更强的成本效益。这些情景分析进一步支持了PCV20在澳大利亚NIP中的潜在价值。

研究者指出，尽管PCV20在模型中表现优异，但该分析仍存在一些局限性。例如，由于缺乏针对更高价疫苗的直接和间接效果数据，研究中的一些假设可能影响了结果的准确性。此外，模型未对成人接种疫苗的情况进行详细分析，因为当前的澳大利亚国家免疫计划（NIP）主要针对儿童，而成人接种的覆盖率相对较低。尽管如此，研究者在情景分析中考虑了成人接种的情况，假设37.6%的70岁以上成人已接种了肺炎球菌疫苗，这一比例可能对模型结果产生一定影响。因此，研究建议未来应收集更多关于成人接种数据，以更全面地评估疫苗的整体效果。

另一个局限性是，部分生活质量数据来源于欧洲研究，而非澳大利亚本地。虽然这些数据在某些情况下具有代表性，但可能无法完全反映澳大利亚居民的实际健康状况。然而，研究者指出，这些数据在以往的文献中被广泛使用，并且在研究中采用了澳大利亚本地的流行病学和成本数据，以确保分析结果更贴近实际情况。此外，研究者还提到，对于原住民和托雷斯海峡岛民等高风险人群，由于缺乏足够的数据，研究中未能充分考虑其疫苗效果和保护持续时间。这可能会影响对整体疫苗效果的评估，但考虑到这些人群的疫苗接种决策应以临床需求为主导，因此将其排除在模型之外是合理的。

研究还指出，尽管PCV15和PCV20的血清型覆盖范围更大，但其实际免疫效果可能与PCV13有所不同。由于免疫原性（疫苗诱导的免疫反应强度）与临床效果之间的关系尚不明确，因此在评估这些疫苗的成本效益时需要谨慎。然而，模型中的假设——即PCV15和PCV20与PCV13具有相似的免疫效果——在现有数据不足的情况下是合理的，并且符合以往的研究方法。

总的来说，这项研究提供了有力的证据，表明在澳大利亚的NIP中引入PCV20将带来显著的健康收益和经济节约。尽管存在一些数据限制和模型假设，但研究结果的稳健性得到了敏感性分析和情景分析的充分支持。因此，PCV20的引入不仅有助于减少肺炎球菌疾病的负担，还可能为澳大利亚的公共卫生政策提供重要的决策依据。随着更多数据的积累和模型的完善，未来的研究可以进一步优化对不同疫苗策略的评估，以确保政策决策的科学性和合理性。