肺癌症状患者诊断评估的十年变迁：2012至2022年丹麦全科实践研究

《npj Primary Care Respiratory Medicine》：Changes in diagnostic evaluation of patients with lung cancer symptoms

本研究针对肺癌高危人群出现相关症状时，指南推荐计算机断层扫描（CT thorax）但临床仍常使用胸部X线（CXR）的现状，探讨了丹麦全科医疗中肺癌症状患者的诊断评估变化。研究发现，仅约五分之一有症状患者完成了影像学检查，且CXR仍是首选方式，尽管CT使用率有所上升。吸烟史与症状负担对完成检查的影响存在差异。该研究为优化肺癌早期诊断路径和全科医生（GP）风险分层工具开发提供了重要实证依据。

　　

肺癌是全球范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，大多数肺癌的诊断始于患者向全科医生（General Practitioner, GP）求助。尽管一些国家已推行肺癌筛查项目，但绝大多数肺癌仍需基于症状进行诊断。丹麦自2009年起实施快速癌症护理路径（Cancer Care Pathway, CCP），旨在优化从症状出现到诊断治疗的时间。2018年，丹麦肺癌CCP进行重要修订：将适用人群限定为40岁以上且有烟草使用史者；在原有症状（长期咳嗽、呼吸困难、咯血、长期声音嘶哑）基础上，增加了咳嗽性质改变及非特异性症状（如体重下降、食欲减退、疲倦）；并将首选影像学检查从胸部X线（Chest X-ray, CXR）改为胸部计算机断层扫描（Computed Tomography of the thorax, CT thorax）。然而，这些指南变更在真实临床实践中的执行情况如何？全科医生在面对有肺癌症状的患者时，其诊断评估行为，特别是影像学检查的选择，是否随之改变？吸烟状态和症状负担又如何影响他们的决策？为了回答这些问题，由Lisa Maria Sele Saetre等人组成的研究团队开展了一项基于人群的大型研究，比较了2012年与2022年丹麦全科实践中对肺癌症状患者的诊断评估情况，其成果发表于《npj Primary Care Respiratory Medicine》。

研究人员主要利用了两次全国性问卷调查（2012年丹麦症状队列DaSC和2022年DaSC II研究）的数据，并与丹麦国家登记数据相关联。每次调查均随机抽取10万名20岁及以上居民，最终分析聚焦于40岁及以上、自述因至少一种肺癌症状联系过全科医生的受访者。通过登记数据获取其在特定观察期内完成的首选非急性诊断影像学检查（CXR或CT thorax）信息。研究采用多变量逻辑回归模型分析了人口学特征、吸烟状态、症状负担与完成诊断影像学检查及其首选模式之间的关联。

研究结果

患者特征与症状报告

在2012年和2022年，分别有16.4%和22.1%的40岁及以上受访者报告了至少一种肺癌症状。其中，联系全科医生的比例分别为42.9%和45.6%。与2012年相比，2022年的受访者中女性、高学历者比例更高，当前吸烟者比例显著下降（从32.4%降至19.2%）。

诊断影像学检查完成情况

在因肺癌症状联系全科医生的患者中，完成诊断影像学检查（CXR或CT thorax）的比例从2012年的24.2%略微下降至2022年的21.7%。CXR作为首选检查的比例显著下降（从21.7%降至14.9%），而CT thorax作为首选检查的比例则从2.4%上升至6.8%。在完成影像学检查的患者中，以CT thorax作为初始检查的比例从10.0%大幅提升至31.3%。对于咯血这一症状，完成影像学检查的比例最高（2012年69.6%，2022年43.2%），其他症状均未超过27%。

影响因素分析

多因素分析显示，在调整了性别、年龄、社会经济状况等因素后：

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  与从不吸烟者相比，既往吸烟者（Former smoker）在2012年和2022年完成总影像学检查和CXR的几率均显著更高（例如，2022年总影像学检查的调整后比值比Adjusted OR为1.26）。然而，当前吸烟者（Current smoker）与从不吸烟者在完成任何类型影像学检查的几率上均无显著差异。初步的单因素分析曾显示当前吸烟增加检查几率，但进一步分析发现，症状负担是这一关联的重要混杂因素。
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  症状负担是完成诊断影像学的强预测因子。与仅有一种症状的患者相比，有两种症状的患者完成检查的几率更高（2022年Adj. OR=1.37），有三种或以上症状的患者在2012年完成检查的几率更是高达2.66倍。

结论与意义

本研究揭示了2012年至2022年间丹麦全科医疗中对肺癌症状患者诊断评估的变化趋势。尽管2018年指南修订后，CT thorax的使用有所增加，显示出临床实践向指南靠拢的积极迹象，但CXR仍然是全科医生最常首选的影像学检查方法，表明指南的完全落实仍面临挑战。一个尤为关键的发现是，当前吸烟状态并未独立增加患者完成诊断影像学检查的几率，这与基于风险的分层管理原则存在差距，提示全科医生在临床决策中可能未能充分权衡这一最重要的肺癌风险因素。相比之下，较高的症状负担则显著驱动了诊断评估的进行。

这项研究的重要意义在于，它首次基于大规模人群数据，揭示了在肺癌诊断起点——全科医疗中，对症状性患者进行诊断评估的真实图景及其时间变化。研究结果强调，有必要采取进一步措施促进肺癌诊疗指南在基层医疗中的有效实施，例如加强对全科医生的系统化教育和支持，并开发实用的风险分层工具或决策辅助系统（如基于循环肿瘤DNA的检测），以帮助全科医生更准确地对有症状患者进行风险识别和影像学检查选择，从而在不过度医疗的前提下，改善肺癌的早期诊断率，最终提升患者预后。该研究也为其他拥有类似初级保健体系的国家优化癌症早期诊断路径提供了有价值的参考。