基于能力的评估方法在实习期间提升了学习效果：一项初步研究

《Advances in Medical Education and Practice》：Competency-Based Evaluation Methodology Enhances Learning During Internship: A Pilot Study

基于能力导向的标准化病人（SP）评估方法在泌尿科实习中的实施显著提升了实习生的术后管理、手术细节及工作投入度等核心能力指标（P<0.05），但需进一步多中心验证。

　　在当前医学教育体系中，实习阶段被视为培养专业能力的关键环节。随着医学教育理念的不断演进，传统的实习评估方法逐渐暴露出其局限性，如评估维度单一、缺乏量化标准、对过程的评估不足等。这些方法往往侧重于理论考试和病例分析，未能全面反映学生的临床思维、实际操作能力和患者沟通技巧。因此，探索以能力为导向的实习评估方法成为医学教育改革的重要方向之一。本研究旨在通过引入标准化病人（Standardized Patient, SP）评估模式，建立一个更加贴近实际临床需求的实习学习评估体系，并探讨其对实习过程和学习效果的影响，特别是在泌尿外科这一专业领域中的应用价值。

### 能力导向医学教育的背景与意义

“能力”这一概念最早由David McClelland于1973年提出，此后在医学教育领域得到了广泛的关注与研究。2002年，Epstein和Hundert进一步定义了专业能力，强调其不仅包括显性的知识和技能，还涵盖了隐性的个人特质、动机和自我概念等。能力导向医学教育（Competency-Based Medical Education, CBME）的核心在于通过明确的能力标准来衡量学习者的成长，而非单纯依赖考试成绩。这一模式将能力划分为多个独立维度，如专业知识、临床技能、沟通协作、患者关怀、教学能力等，旨在构建一个更加全面和系统的医学教育框架。

然而，CBME在实际操作中面临挑战，尤其是如何在临床环境中进行整体性评估。传统的评估方法往往将能力割裂为独立的模块，难以真实反映学生在实际工作场景中的综合表现。为了解决这一问题，可信赖的专业活动（Entrustable Professional Activities, EPAs）应运而生。EPAs是一种基于临床工作场景的教学与评估方法，它将多个能力维度整合到统一的临床任务中，从而更贴近实际工作需求。EPAs不仅有助于评估学生是否具备独立完成特定临床任务的能力，还能够促进其在真实工作环境中的学习与成长。

在国际上，EPAs已被广泛应用于本科医学教育和住院医师培训中，例如美国医学协会（AAMC）在2014年发布了毕业医学学生的六项核心EPAs，涵盖专业性、医学知识与技能、患者护理、沟通与合作、教学能力以及终身学习能力。中国也在2018年发布了首个《住院医师核心能力框架共识》，明确了六项核心能力标准。这些框架为医学教育提供了清晰的能力导向指导，但在实际操作中，特别是在实习阶段，仍然存在评估方法与教学实践脱节的问题。

### 实习评估方法的改进与实施

本研究针对这一问题，尝试在泌尿外科实习中引入以能力为导向的SP评估模式。SP评估是一种模拟真实临床情境的评估方式，通过标准化病人扮演患者，让学生在与SP的互动中展现其医学知识、沟通技巧和临床技能。这一模式的优势在于能够提供更加真实、系统的临床评估环境，帮助学生在实践中不断反思和改进。

在泌尿外科实习中，传统的评估方式主要依赖于病例分析，学生需要收集患者病史、进行体格检查、提出诊断并回答考官的问题。然而，这种方式往往忽略了学生在临床决策、患者沟通和手术操作等方面的能力。为弥补这一不足，研究团队对评估方法进行了优化，设计了一套涵盖多个能力维度的SP评估体系。该体系包括以下几个方面：

1. **病史采集与体格检查**：通过与SP的互动，评估学生在实际诊疗过程中的沟通能力和临床思维。
2. **诊断与鉴别诊断**：基于辅助检查结果，评估学生的诊断能力与临床推理水平。
3. **决策能力**：评估学生在制定治疗方案时的逻辑性与合理性。
4. **患者沟通与知情同意**：通过与SP的交流，评估学生在解释病情和获取知情同意方面的表现。
5. **手术细节**：通过观看手术视频，评估学生对关键解剖结构的识别能力及手术步骤的理解。
6. **术后管理**：评估学生在术后患者护理中的表现，包括对患者病情的持续关注和管理能力。

此外，研究还引入了“工作参与度”评估，包括病房工作参与度、沟通工作参与度和手术工作参与度，以衡量学生在实习期间的实际参与情况。通过这些评估维度，研究团队希望更全面地反映学生在实习过程中的综合表现。

### 研究设计与实施

本研究采用前瞻性设计，选取了北京协和医学院八年制项目中的实习学生作为研究对象。研究时间从2024年3月1日至2024年10月31日，共涉及41名实习生。根据其实习时间的不同，研究对象被分为两组：对照组和观察组。对照组由20名实习生组成，他们在实习开始前未被告知新的评估方法；观察组由21名实习生组成，他们在实习开始前已知晓新的评估体系。这种分组设计有助于比较新旧评估方法对学生学习效果和实习参与度的影响。

评估过程分为三个部分：SP评估、工作参与度评估和自我能力评估。SP评估主要由具有至少3年临床教学经验的主治医师进行，评估内容涵盖病史采集、体格检查、诊断与鉴别诊断、决策能力、沟通与知情同意、手术细节和术后管理。每个评估项目都有明确的评分标准，评分范围为0至10分，评分依据为回答的准确性与完整性。

工作参与度评估则由临床教师根据学生在实习期间的日常表现进行打分，同样分为病房工作、沟通工作和手术工作三个维度，评分标准基于学生参与的具体程度。自我能力评估由学生在实习结束后自行填写，涵盖六个方面：临床知识、决策能力、手术技能、同事协作能力、沟通能力以及持续学习能力。每个项目的评分范围为0至10分，0表示完全不同意，10表示完全同意。

为了确保评估的科学性与客观性，所有参与评估的主治医师和临床教师都接受了统一的评估培训。此外，评估过程中的评分记录即时进行，以减少人为误差。

### 研究结果与分析

研究结果显示，观察组在多个评估维度上表现优于对照组。在SP评估中，观察组在“决策能力”、“沟通与知情同意”、“手术细节”、“术后管理”以及“总分”方面均显著高于对照组（P<0.05）。这表明，以能力为导向的SP评估方法能够有效提升学生在临床决策、患者沟通和手术技能方面的表现。

在工作参与度方面，观察组在“病房工作参与度”、“沟通工作参与度”和“手术工作参与度”三个维度上均优于对照组，且具有统计学意义。这一结果说明，新的评估方法能够激励学生更加积极地参与实习过程，提升其实际操作能力和团队协作能力。

自我能力评估的结果也显示，观察组在“手术技能”、“同事协作能力”和“沟通能力”方面得分显著高于对照组，而在“临床知识”和“持续学习能力”方面则未见显著差异。这表明，新的评估方法在提升学生实际操作能力和沟通协作能力方面具有显著效果，但在理论知识的掌握和持续学习意识方面的影响尚不明显。

进一步分析不同性别学生的表现时，研究发现无论是男性还是女性，观察组在各个评估维度上的表现均优于对照组，且性别差异未对结果产生显著影响。这说明，新的评估方法在不同性别学生中均具有良好的适用性。

### 讨论与启示

本研究的结果表明，以能力为导向的SP评估方法在泌尿外科实习中具有显著的积极影响。它不仅能够提升学生的临床能力，还能增强其工作参与度和自我评价意识。然而，这一研究也存在一定的局限性，主要体现在以下几个方面：

1. **非随机分组**：研究采用的是基于实习时间的分组方式，而非随机分配，可能导致组间差异。未来研究应考虑采用随机分组，以减少偏倚。
2. **缺乏详细说明**：观察组学生在实习开始前仅被告知评估方法，但未接受详细的培训或指导，这可能影响其表现。因此，未来的评估改革应包括对学生的充分培训，以确保其能够理解并适应新的评估体系。
3. **评分主观性**：尽管所有评估人员都接受了培训，但在实际评分过程中仍可能存在主观判断。为了提高评估的客观性，应加强评分者之间的信度评估，确保评分结果的一致性。
4. **适用范围有限**：本研究仅在泌尿外科实习中进行，其结论可能无法推广到其他科室或医疗机构。因此，未来的研究应扩展到更多科室和医院，以验证这一评估方法的广泛适用性。

此外，本研究还强调了反馈在CBME中的重要性。有效的反馈应具备及时性、具体性和鼓励性，以帮助学生明确自身的不足并加以改进。然而，本研究仅收集了临床教师和学生的反馈，未能对教学过程和方法进行深入评估，这可能是未来研究的一个方向。

### 结论与展望

本研究初步验证了以能力为导向的SP评估方法在泌尿外科实习中的有效性。该方法能够显著提升学生的临床能力、工作参与度和自我评价意识，为医学教育改革提供了新的思路。然而，由于研究范围有限，其结论仅适用于单个机构和科室，未来需要在更大范围内进行验证。

医学教育改革是一个长期而复杂的过程，需要不断探索和优化评估方法。以能力为导向的评估模式不仅有助于提升学生的临床能力，还能促进其专业身份的形成。在这一背景下，泌尿外科实习评估的改进具有重要的现实意义。通过引入SP评估，学生能够在更真实的临床环境中学习和成长，从而更好地适应未来的医疗工作。

未来的研究应进一步完善评估体系，包括增加评估的随机性、细化评估内容、加强评分的客观性，并探索该方法在其他科室和医疗机构中的应用。同时，应注重理论与实践的结合，使CBME评估框架更加系统化和科学化。只有通过不断的实践与验证，才能确保以能力为导向的评估方法真正成为医学教育的主流模式，为培养高素质的医学人才提供有力支持。