针刺与非针刺疗法治疗颞下颌关节紊乱的比较疗效：一项贝叶斯网络荟萃分析

《Journal of Pain Research》：Comparative Efficacy of Needling and Non-Needling Therapies for Temporomandibular Disorders: A Bayesian Network Meta-Analysis

干针疗法（DNT）和针灸联合疗法（ACT）对颞下颌关节紊乱（TMD）的疗效最佳，分别显著缓解疼痛并改善功能指标。基于37项随机对照试验的贝叶斯网络元分析显示，DNT在疼痛强度（VAS）上优于其他疗法，ACT在功能障碍（DI、PI、CMI）和总有效率上更优。研究证实DNT和ACT的临床意义，但需注意样本多来自中国且缺乏长期安全数据。

　　### 本文解读：针刺疗法在颞下颌关节紊乱症治疗中的疗效比较研究

颞下颌关节紊乱症（Temporomandibular Disorders, TMD）是一种影响面部肌肉、颞下颌关节及其相关结构的常见疾病。其症状包括局部或放射性疼痛、关节功能障碍（如弹响或张口受限）以及伴随的耳鸣或慢性颈部疼痛等。TMD的全球成年人群患病率约为31%，且女性的患病风险是男性的两倍。这种疾病的临床过程通常表现为症状波动和间歇性缓解，其发生机制涉及复杂的生物力学、解剖学和心理社会因素。因此，TMD的治疗需要综合考虑多种因素，包括疼痛管理、功能恢复和心理干预等。

目前，TMD的管理主要依赖于循证医学指南推荐的保守治疗方式，如物理疗法（如超声波、针灸）、口腔矫治器、药物治疗（如非甾体抗炎药、注射疗法）以及心理干预（如认知行为疗法）。在这些治疗方式中，传统中医针灸（Traditional Acupuncture Therapy, TAT）和干针疗法（Dry Needling Therapy, DNT）因其在缓解疼痛和改善功能方面的潜力而受到关注。这些疗法基于中医经络理论，通过刺激特定穴位来调节身体的自我修复机制，从而达到缓解疼痛和恢复功能的目的。

然而，以往的研究多集中于单一疗法的直接对比，或与安慰剂对照的短期效果评估，缺乏对多种疗法之间相互比较的系统性分析。此外，由于研究设计的异质性、样本量较小、诊断标准不一致以及功能结局指标缺失等问题，这些研究在临床解释上的适用性受到了一定限制。因此，本研究采用网络荟萃分析（Network Meta-Analysis, NMA）的方法，对干针疗法、传统针灸、针灸联合疗法（Acupuncture-Based Combined Therapy, ACT）以及其他干预措施（如认知行为疗法、综合理疗、药物注射疗法和对照组）进行了全面比较，旨在为TMD的保守治疗提供一个更系统、更全面的证据框架。

本研究纳入了37项随机对照试验（RCTs），总共有2581名参与者。这些研究涵盖了多个国家和地区，其中大多数来自中国，这可能对研究结果的外部效度产生一定影响。研究者采用Bayesian网络荟萃分析方法，对疼痛强度（VAS）、功能指数（包括残疾指数DI、疼痛指数PI和临床下颌指数CMI）、最大张口度（MMO）以及治疗有效率等主要和次要结局指标进行了比较分析。同时，使用RoB 2.0工具对研究的偏倚风险进行了评估，以确保分析结果的可靠性。

研究结果显示，干针疗法（DNT）在缓解疼痛方面表现出最强的疗效，其与对照组相比的平均差异（MD）为-1.61，95%置信区间（CrI）为-2.81至-0.40，表明其在降低疼痛强度方面具有显著优势。相比之下，传统针灸（TAT）的疼痛缓解效果次之，MD为-1.56，而药物注射疗法（PIT）的MD为-1.41。这表明DNT在短期内对TMD患者的疼痛管理具有更优的效果。

针灸联合疗法（ACT）则在功能改善方面展现出更广泛的疗效。ACT在减少疼痛指数（PI）方面，与传统针灸相比的MD为-0.13，且在临床下颌指数（CMI）的改善上也表现出显著优势。此外，ACT的治疗有效率（RR）达到了1.8，远高于对照组。这表明ACT不仅在疼痛缓解方面具有良好的效果，还在整体功能恢复和临床改善方面表现出更高的综合疗效。值得注意的是，在最大张口度（MMO）的改善方面，ACT与传统针灸之间的差异较为微弱，MD为-0.065，置信区间接近零，这可能意味着ACT在改善张口能力方面的作用有限，但其在其他功能指标上的改善仍具有重要意义。

从临床重要性差异（Minimal Clinically Important Difference, MCID）的角度来看，DNT和ACT在疼痛缓解方面均达到了TMD的MCID阈值（VAS 0–1.9），这表明它们不仅在统计学上具有显著效果，而且在临床上也具有实际意义。累积排名（SUCRA）分析进一步支持了这一结论，显示DNT在疼痛控制方面处于首位，而ACT在功能改善方面表现最佳。

此外，研究还对次要结局指标进行了评估，包括治疗有效率和最大张口度。ACT在治疗有效率方面显著优于传统针灸、药物注射疗法和综合理疗（CPT），相对风险（RR）分别为1.15、1.34和1.17。然而，对于最大张口度（MMO）的改善，所有干预措施均未显示出显著的提升，这可能与TMD的复杂性以及该指标的个体差异有关。尽管如此，SUCRA排名显示ACT、药物注射疗法（PIT）和认知行为疗法（CBT）在MMO改善方面相对优于传统针灸（TAT）、干针疗法（DNT）和综合理疗（CPT），这提示ACT可能在一定程度上对改善张口能力有所帮助。

在安全性方面，研究发现所有纳入的试验中，有七项明确报告了没有不良事件发生，如晕厥、针滞或血肿等。然而，其余三十项研究并未提供关于不良事件的信息，这限制了对治疗安全性的全面评估。因此，未来的研究应更加关注不良事件的记录和报告，以确保这些疗法的安全性和广泛适用性。

为了验证研究结果的稳健性，研究者还进行了敏感性分析，排除了部分研究后，DNT的疼痛缓解效果依然稳定，而ACT的效果则在排除涉及药物辅助治疗的研究后有所减弱。这表明ACT的疗效可能在一定程度上受到联合治疗方式的影响，特别是与物理疗法的结合。因此，ACT的综合疗效可能更多地依赖于其与物理疗法的协同作用，而非单纯依赖药物治疗。

从研究方法的角度来看，本研究采用了Bayesian网络荟萃分析，这是一种能够整合多个干预措施之间相互比较的统计方法。通过这种方法，研究者不仅能够评估各疗法之间的直接比较，还能通过间接证据进行更全面的疗效分析。同时，研究还对模型的一致性和异质性进行了评估，发现大部分结局指标的异质性较低，且模型的一致性良好，说明研究结果具有较高的可信度。

然而，研究也存在一定的局限性。首先，大多数纳入的研究仅关注短期疗效，缺乏对长期效果的评估，这可能影响对治疗持续性和复发率的理解。其次，研究的地理分布不均，大多数试验来自中国，这可能限制了研究结果的外部效度，尤其是在不同文化背景和医疗体系下的适用性。此外，部分研究在干预方法、治疗持续时间和穴位选择等方面存在一定的不一致性，这可能导致分析结果的偏差。最后，由于不良事件的报告较少，无法对治疗的安全性进行全面评估，未来研究需要加强这方面的数据收集。

总体而言，本研究通过系统的网络荟萃分析方法，提供了关于TMD治疗的全面证据，表明干针疗法和针灸联合疗法在缓解疼痛和改善功能方面具有显著优势。这些结果不仅支持了这些疗法在临床中的应用，还为未来的治疗策略提供了参考。然而，由于研究的局限性，这些结论仍需在更多高质量、多国别的研究中得到验证，以确保其广泛适用性和长期有效性。未来的研究应注重标准化的结局定义、更长的随访时间以及更全面的安全性评估，以进一步完善TMD的治疗证据体系。