门诊抗菌药物管理需求评估：一项基于大型学术医疗中心的提供者观点调查

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：An outpatient antimicrobial stewardship needs assessment

为优化门诊抗生素使用，研究人员针对大型学术医疗中心开展抗菌药物管理（ASP）需求评估。调查发现临床与非临床因素共同影响处方决策，电子病历（EMR）干预成为最受青睐的管理策略，为门诊ASP项目落地提供关键实施路径。

　　

在当今抗菌药物耐药性日益严峻的背景下，抗菌药物管理（Antimicrobial Stewardship, ASP）已成为全球公共卫生领域的焦点。虽然ASP在住院患者中已较为成熟，但数据表明近三分之二的抗生素消费发生在门诊环境。尤其值得关注的是，超过20%的儿科门诊就诊会以抗生素处方告终，其中约30%用于急性呼吸道感染的处方可能是不必要或不恰当的，这加剧了耐药菌的产生和传播风险。因此，美国儿科学会（American Academy of Pediatrics, AAP）已将门诊抗菌药物管理列为优先事项，而初级保健医生在促进抗生素合理使用中扮演着关键角色。

尽管已有多种成功的门诊ASP干预措施被报道，如提供者教育、处方审核反馈和电子病历（Electronic Medical Record, EMR）优化等，但不同医疗机构的实际情况各异。为了在芝加哥大学医学中心这一大型城市学术三级转诊中心建立有效的门诊ASP项目，研究团队认识到必须首先了解一线处方医生的实际需求、处方行为的影响因素以及他们对不同管理策略的接受度。因此，Emma Office博士及其同事开展了这项门诊抗菌药物管理需求评估，旨在为定制化ASP干预措施的开发提供实证依据。

本研究采用横断面调查设计，主要依托REDCap（Research Electronic Data Capture）电子数据捕获工具实施。调查对象覆盖芝加哥大学医学中心门诊系统内的所有执业医师和高级实践提供者（包括执业护士和医师助理），该网络涵盖9个家庭医学点、7个普通儿科诊所、6个急诊诊所及超过16个成人初级保健点，服务范围包括芝加哥市区、周边郊区及印第安纳州西北部。调查通过电子邮件列表和部门会议现场二维码两种方式分发，内容共10个问题，核心在于评估当前抗生素处方实践、影响处方决策的因素以及医生对各类ASP干预措施的看法。数据收集于2024年9月26日至11月26日进行。此项目被机构认定为质量改进活动，因此获得了机构审查委员会（Institutional Review Board）的豁免。

Demographics

共有64名提供者完成了调查。受访者中以医师为主（89%），其中73%已完成培训，其余为住院医师。平均执业年限为17年（范围1-38年）。专业分布均衡：成人初级保健（29%）、家庭医学（24%）、儿科（24%）和内科学-儿科学（5%），其余来自成人或儿科门诊亚专科、急诊或其他未指定环境。

Factors impacting prescribing decisions

处方决策受到多种工具和非临床因素影响。UpToDate^?是最常用的临床决策支持资源，92%的受访者使用它。43%的医生依赖既往经验，42%会咨询药师，30%会咨询其他同事。41%的医生使用至少一种EMR工具，如AgileMD（一个提供EMR集成临床决策路径的平台）、医嘱集或机构内部的路径/工具包。其他常用资源包括UpToDate^? Lexidrug（39%）、AAP指南（19%）和AAP红皮书（11%）。值得注意的是，78%的提供者承认至少一种非临床因素影响其抗生素处方决策，包括患者/家属的期望（41%）、社会处境（51%）、时间有限（27%）和指南频繁变更带来的困扰（29%）。

Perspectives on outpatient antimicrobial stewardship

绝大多数受访者（83%）认同抗生素过度使用是初级保健中的问题，75%认为门诊ASP项目对其执业有帮助。在干预策略方面，EMR相关干预最受欢迎，75%的受访者对至少一种EMR干预表示兴趣。具体而言，设置特定抗生素的默认剂量或疗程支持度最高（66%），其次是改进病历模板以嵌入指南链接（44%）和简化青霉素过敏脱标签流程（47%）。审核反馈策略也有一定接受度，其中小组反馈（34%）和匿名同行比较（33%）比个人反馈（14%）更受青睐。受访者还建议了其他策略，如门诊抗菌药物谱、患者/家庭教育材料以及在EMR中增加临床决策支持或警报。

本研究结论表明，芝加哥大学医学中心的门诊提供者普遍认同抗生素管理的重要性，并对ASP干预持积极态度，尤其青睐EMR为基础的策略。这为新建门诊ASP项目选择EMR干预作为切入点提供了有力依据。然而，目前仅不到半数的医生在处方决策中使用EMR工具，提示未来任何新的EMR干预都必须精准设计并充分宣传才能确保成功。几乎所有医生都使用UpToDate^?，这强调了一个关键点：在线临床决策支持工具必须及时更新，以反映AAP、美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America）等机构频繁更新的指南。此外，近四分之三的医生指出了影响处方决策的非临床因素，这凸显了面向患者和医生的教育倡议应作为任何ASP项目的核心组成部分。尽管已有文献提及非临床因素的影响，但本研究在特定机构层面验证了这一趋势，为针对性地解决医生自我指出的处方挑战、最大化未来管理措施的参与度奠定了基础。

基于此项调查结果，研究团队已着手实施多项干预：建立EMR仪表板以提供个体化处方反馈，创建门诊常见感染/抗生素的医嘱集，开发AgileMD路径，并制作面向患者的门诊教育材料。通过聚焦于满足本机构处方者特定需求的管理策略，研究团队预期能够提高医生的参与度和投入感，从而最终提升门诊抗菌药物管理的效能。这项研究不仅为芝加哥大学医学中心的ASP项目规划指明了方向，其关于医生偏好和现实挑战的深入洞察，也为其他类似机构在门诊环境中设计并实施有效的抗菌药物管理策略提供了宝贵参考。