无症状颈动脉狭窄的医学管理与血运重建

《The New England Journal of Medicine》：Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis

无症状高颈动脉狭窄患者接受支架置入联合强化药物治疗较单纯药物治疗可显著降低围手术期卒中或死亡及4年内同侧卒中风险，而颈动脉内膜切除术未显示显著益处。

　　

摘要

背景

医学治疗的进步、颈动脉支架植入术以及颈动脉内膜切除术的发展，使得对于无症状颈动脉狭窄的最佳治疗方式产生了疑问。将血运重建措施与强化药物治疗结合使用是否比单独使用强化药物治疗能带来更大的益处，目前尚不明确。

方法

我们在五个国家的155个中心开展了两项平行、观察者盲法的临床试验，招募了患有重度（≥70%）无症状颈动脉狭窄的患者。支架植入试验将单独的强化药物治疗（药物治疗组）与颈动脉支架植入加强化药物治疗（支架植入组）进行了对比；内膜切除术试验则将单独的强化药物治疗（药物治疗组）与颈动脉内膜切除加强化药物治疗（内膜切除组）进行了对比。主要结局指标是从随机分组开始至44天内的任何卒中或死亡事件，以及在随后长达4年的随访期间发生的同侧缺血性卒中。

结果

共有1245名患者参加了支架植入试验，1240名患者参加了内膜切除术试验。在支架植入试验中，4年内主要结局事件的发生率为药物治疗组6.0%（95%置信区间[CI]为3.8%至8.3%），支架植入组为2.8%（95%置信区间为1.5%至4.3%）（绝对差异的P值为0.02）。在内膜切除术试验中，4年内主要结局事件的发生率为药物治疗组5.3%（95%置信区间为3.3%至7.4%），内膜切除组为3.7%（95%置信区间为2.1%至5.5%）（绝对差异的P值为0.24）。在随机分组后的44天内，药物治疗组未发生卒中或死亡事件，而支架植入组发生了7例卒中和1例死亡；内膜切除术试验中，药物治疗组发生了3例卒中，内膜切除组发生了9例卒中。

结论

对于近期没有症状的重度颈动脉狭窄患者而言，与单独使用强化药物治疗相比，添加支架植入术可以降低4年内围手术期卒中或死亡事件以及同侧卒中的风险。颈动脉内膜切除术并未带来显著的治疗效果。（该研究由美国国家神经疾病和中风研究所等机构资助；CREST-2临床试验注册编号：NCT02089217。）