预防性抗生素在肾移植中的临床影响：一项回顾性观察性队列研究及历史对比

《PLOS One》：Clinical impact of prophylactic antibiotics in kidney transplantation: A retrospective observational cohort study with historical comparison

肾移植术后采用单剂头孢唑林相比6天氨苄西林/舒巴坦预防方案，虽可能增加尿路感染风险，但显著降低6个月内急性排斥发生率。研究纳入2322例肾移植患者，比较两种抗生素方案对术后感染和排斥的影响，发现头孢唑林组UTI*（需抗生素治疗菌尿）率5.0%高于氨苄西林/舒巴坦组2.6%（p=0.004），而6个月AR率分别为5.1%和7.9%（p=0.009）。

　　肾移植是一种复杂的外科手术，术后感染和急性排斥反应（AR）是影响患者预后的重要因素。尽管在肾移植术中常规使用抗生素以预防感染，但关于最佳的围术期抗生素预防方案仍缺乏明确的共识。目前，许多中心采用不同的抗生素种类和疗程，例如一些使用广谱抗生素如阿莫西林/克拉维酸钾进行为期6天的预防性治疗，而另一些则倾向于使用单次剂量的头孢唑林。本研究通过回顾性观察性队列分析，比较了这两种方案在肾移植术后感染发生率和急性排斥反应方面的效果，旨在为临床实践提供更明确的指导。

研究对象来自单一中心，共计2322名肾移植受者，覆盖了2015年至2021年的数据。根据围术期抗生素使用方案，患者被分为两组：一组接受阿莫西林/克拉维酸钾治疗，另一组则使用单次剂量的头孢唑林。研究发现，尽管头孢唑林组在术后1个月内尿路感染（UTI）的发生率略高（3.4% vs. 2.2%，p=0.078），但这一差异并未达到统计学显著水平。然而，在更细致的分类中，头孢唑林组的“治疗性尿路菌尿”（UTI*）发生率显著高于阿莫西林/克拉维酸钾组（5% vs. 2.6%，p=0.004）。这表明虽然头孢唑林组整体尿路感染率较高，但其中一部分病例因细菌感染而接受了抗生素治疗，这种差异可能与头孢唑林的抗菌谱有关。

在急性排斥反应方面，研究结果更加引人注目。头孢唑林组在术后6个月内急性排斥反应的发生率显著低于阿莫西林/克拉维酸钾组（5.1% vs. 7.9%，p=0.009）。多变量逻辑回归分析进一步验证了这一趋势，结果显示头孢唑林的使用与急性排斥反应发生率降低显著相关（比值比OR=0.63，95%置信区间[0.45-0.89]，p=0.009）。这一发现为抗生素选择提供了新的视角，即在某些情况下，使用窄谱抗生素可能比广谱抗生素更能维持免疫系统的稳定，从而降低移植后急性排斥反应的风险。

值得注意的是，研究中还探讨了术后感染的分类标准。由于尿路感染的诊断标准存在差异，研究人员采用了三种不同的分类方式，包括经典尿路感染（Classic UTI）、治疗性尿路菌尿（UTI*）以及尿液分析阳性（UTI**）。这种分类方法有助于更全面地评估术后尿路感染的临床表现和治疗需求。在分析中，尽管头孢唑林组的尿路感染总体发生率略高，但其中仅有一部分病例需要抗生素治疗，而另一部分则可能属于无症状菌尿，这在临床上可能并不需要干预。因此，从严格意义上讲，头孢唑林组的感染发生率并未显著高于阿莫西林/克拉维酸钾组。

术后感染的类型不仅包括尿路感染，还包括手术部位感染（SSI）和败血症等。然而，研究发现两组在手术部位感染、败血症、艰难梭菌性结肠炎以及多重耐药感染的发生率上没有显著差异。这一结果表明，头孢唑林作为单次剂量抗生素，其在预防手术部位感染方面的效果与阿莫西林/克拉维酸钾相当。这可能与头孢唑林的抗菌谱更局限有关，它主要针对革兰氏阳性菌，而阿莫西林/克拉维酸钾则具有更广泛的覆盖范围，包括某些厌氧菌。

此外，研究还关注了术后急性排斥反应与抗生素使用之间的潜在联系。近年来，越来越多的研究表明，抗生素的使用可能通过改变肠道微生物群的组成，进而影响免疫系统的平衡。广谱抗生素的长期使用可能会破坏肠道菌群的稳定性，导致免疫系统过度激活，从而增加移植排斥的风险。在一项针对小鼠的血管移植模型研究中，抗生素破坏肠道菌群后，移植动脉的免疫攻击显著增强，表现为T细胞、巨噬细胞和中性粒细胞数量的增加。这一现象在肾移植人群中也得到了一定的支持，例如在一项分析26名肾移植受者肠道菌群的研究中，有3名出现急性排斥反应的患者在术前接受了多种抗生素治疗，其中2名患者的肠道菌群发生了显著变化，表现为拟杆菌门减少，乳杆菌目增加。这提示我们，抗生素的使用可能在一定程度上影响了受者的免疫反应，从而间接影响了移植排斥的发生。

在肾移植术中，术前的抗生素选择通常基于患者的具体情况和手术风险。例如，对于存在免疫学高风险的患者，如HLA不匹配或需要脱敏治疗的患者，可能会采用更广谱的抗生素以降低术后感染的可能性。然而，这种做法可能伴随着免疫系统紊乱的风险。因此，如何在感染预防和免疫调节之间找到平衡，成为临床决策中的一个关键问题。本研究的结果表明，尽管头孢唑林在术后早期可能增加尿路感染的发生率，但它在降低急性排斥反应方面表现出优势。这一发现可能为临床实践提供新的思路，尤其是在那些感染风险较低的患者中，选择窄谱抗生素可能在一定程度上减少对肠道菌群的干扰，从而维持免疫系统的正常功能。

研究的局限性也值得关注。首先，该研究采用的是单一中心的回顾性观察性设计，这可能导致样本选择偏差，尤其是在手术部位感染的分类上，由于缺乏完整的病历记录，可能影响结果的普遍性。其次，研究并未通过微生物组分析或动物实验直接验证抗生素对急性排斥反应的影响，这可能限制了对潜在机制的理解。此外，研究人群主要来自亚洲地区，可能存在种族或地理差异，影响抗生素的疗效和安全性。最后，研究并未对无症状菌尿进行统一的处理，但通过采用三种不同的分类方式，研究人员有效应对了这一问题，从而减少了因定义不一致带来的偏倚。

尽管存在这些局限性，本研究仍具有重要的临床意义。它揭示了围术期抗生素选择对肾移植术后感染和急性排斥反应的潜在影响。头孢唑林作为一种窄谱抗生素，其使用可能在降低急性排斥反应方面具有独特优势，同时避免了广谱抗生素对肠道菌群的广泛破坏。因此，对于那些感染风险较低的患者，头孢唑林可能是一个更优的选择。然而，对于感染风险较高的患者，如肥胖、糖尿病或使用了供体尿液中存在病原体的患者，可能需要更全面的抗生素覆盖，以降低术后感染的可能性。

研究还强调了术后感染管理的重要性。在肾移植术后，患者常常需要留置导尿管，这增加了尿路感染的风险。因此，选择一种既能有效预防感染，又对肠道菌群影响较小的抗生素，可能是当前临床实践中亟需解决的问题。头孢唑林作为一种单次剂量的抗生素，其抗菌谱相对有限，但可能在维持肠道菌群平衡方面更具优势。相比之下，阿莫西林/克拉维酸钾的广谱覆盖虽然有助于预防更广泛的感染，但也可能带来更大的免疫系统干扰。

综上所述，本研究的结果表明，头孢唑林作为围术期抗生素预防方案，在降低急性排斥反应方面表现出显著优势，尽管其在术后早期可能略微增加尿路感染的发生率。这一发现为肾移植术后抗生素使用策略提供了新的证据，提示在特定患者群体中，选择窄谱抗生素可能比广谱抗生素更具临床价值。未来的研究需要进一步探讨不同抗生素对肠道菌群的具体影响，以及这些影响如何与免疫系统的反应相关联。此外，还应考虑不同种族和地理区域的患者群体，以评估抗生素选择的普遍适用性。通过更深入的机制研究和临床试验，我们有望为肾移植患者提供更加个体化的抗生素使用方案，从而在感染预防和免疫调节之间实现更好的平衡。