加纳一个高流行地区的RTS,S/AS01疫苗接受度的社区层面决定因素：基于加纳Kpando市的贝叶斯多层次分析

《PLOS Global Public Health》：Community-level determinants of RTS,S/AS01 vaccine acceptance in a hyperendemic Ghanaian Region: A Bayesian multilevel analysis from Kpando Municipality, Ghana

疫苗推广的关键影响因素与地理差异分析，采用Bayesian多水平模型，研究加纳Kpando市452名儿童照顾者的RTS,S/AS01疫苗接受率，发现89.9%总体接受率但存在显著地理差异（41.1%-100%），经济因素（收入1500-2400 GHC）和社会影响（家庭/同伴影响）促进接种，而周围植被和蚊帐使用率与接种率负相关。空间分析显示85%的变异来自社区级因素，建议采取精准干预策略。

　　在非洲撒哈拉以南地区，疟疾仍然是一个严重的公共卫生问题，每年造成大量死亡和疾病负担。尽管近年来通过多种干预措施，包括蚊帐、快速诊断和抗疟药物，疟疾的流行率有所下降，但其传播仍然活跃，尤其是在像加纳库帕托（Kpando）这样的高发地区。面对这一挑战，全球卫生组织推荐了RTS,S/AS01疟疾疫苗，这是首款在III期临床试验中显示出部分保护效果的疟疾疫苗。然而，尽管疫苗具有潜力，但其推广和实施过程中仍面临诸多障碍，包括疫苗接受度的不均衡、剂量完成率的差异以及实施过程中遇到的系统性挑战。因此，理解社区层面的疫苗接受度差异，对于实现公平有效的疫苗接种至关重要。

本研究聚焦于加纳库帕托市镇，这是靠近沃尔塔湖的一个高发区域，湖边环境可能增加了疟疾传播的风险。研究通过一项基于社区的横断面调查，评估了该地区6至59个月儿童的家长对RTS,S/AS01疫苗的接受情况，并探讨了影响疫苗接受度和剂量完成率的个体与环境因素。调查覆盖了452名家长，数据收集采用结构化的数字访谈方式，分析使用了贝叶斯多层逻辑回归模型，以识别疫苗接受度的预测因素，并结合空间映射技术，可视化地理上的差异。研究发现，总体接受度达到89.9%（95%置信区间：89.2%-90.7%），但不同次区的接受度存在显著差异，例如在Agbenorhoe次区的接受度仅为41.1%，而在某些岛屿和农村社区则达到了100%。这表明，虽然疫苗在整体上受到欢迎，但其在不同地区的推广效果存在明显的不均衡。

研究还分析了疫苗接种的剂量完成情况。在开始接种的儿童中，有6.0%仅接种了一剂，17.6%接种了两剂，10.4%接种了三剂，而66.0%完成了四剂。值得注意的是，加强剂（第四剂）的完成率（66.0%）显著高于基础系列（前三剂）的完成率（34.0%），这一现象在统计学上具有高度显著性（p < 2 × 10?1?）。这种剂量完成率的差异可能反映了家长在初始阶段的犹豫，但在完成基础系列后，他们的接受度和持续接种意愿明显增强。这提示我们，提高基础系列的完成率是实现全面疫苗接种的关键。

在影响疫苗接受度的因素方面，研究发现了一些重要的个体和社会变量。首先，居住在被灌木包围的住户，其接受疫苗的几率更高（调整后比值比aOR = 2.69），这可能与这些住户对疟疾传播风险的直接感知有关。相反，疫苗风险担忧则显著降低了接受度（aOR = 0.32），这表明部分家长对疫苗的安全性和有效性存在疑虑。此外，一些社会因素，如家庭和朋友的影响力（aOR = 2.09）以及对疫苗便利性的感知（aOR = 1.58），也对接受度产生了积极影响。而在加强剂完成方面，更高的家庭收入（1500–1900 GHC和2000–2400 GHC）显著提升了完成率（aOR分别为3.19和2.75），表明经济因素在维持长期接种方面扮演了重要角色。同时，儿童的年龄也与完成率密切相关，1岁和2岁的儿童比4岁儿童有更高的完成率（aOR分别为2.27和2.14），这可能反映了儿童在成长过程中对疫苗的接受度逐渐提高。然而，居住在灌木丛中的住户在完成加强剂方面却表现出较低的几率（aOR = 0.26），这可能与这些地区相对偏远、疫苗获取不便有关。

从社区层面来看，次区级别的因素解释了85%的接受度变异（ICC = 0.85），这表明疫苗接受度主要受社区环境、文化背景以及历史信任水平的影响，而非单纯的个体特征。例如，在Agbenorhoe次区，尽管地理上邻近，但不同社区之间的接受度差异极大，从0%到100%不等。这种微小尺度上的差异可能源于社区内部的谣言、缺乏信息传播或对当地医疗体系的信任不足。这些发现凸显了实施疫苗接种时，需要更加注重社区特定的干预措施，而不是采用统一的推广策略。因此，政策制定者和公共卫生部门需要在推广过程中，采取更加精细化的策略，关注不同社区的独特需求，并通过本地化的宣传和教育来提高疫苗的可及性和接受度。

本研究还揭示了疫苗接种过程中的一些挑战，例如在推广初期，由于缺乏社区参与，某些地区的接受度较低。此外，尽管总体接受度较高，但加强剂的完成率仍低于基础系列，这可能与疫苗接种的持续性、家长对后续剂量的重视程度以及医疗资源的可及性有关。例如，某些地区的家庭可能由于经济压力、时间安排或其他现实因素，未能完成全部四剂接种。因此，提高基础系列的完成率，可能需要在这些地区采取更多的支持措施，如提供疫苗接种服务的便利性、减少经济负担以及加强宣传力度。

从方法学的角度来看，本研究采用了基于社区的横断面调查设计，结合贝叶斯多层逻辑回归模型和空间分析，全面评估了疫苗接受度的影响因素。这种综合方法不仅能够识别个体层面的预测因素，还能揭示社区层面的差异，为未来的疫苗推广策略提供更加精准的依据。研究中的变量构建和编码过程也充分考虑了不同社会、经济和环境因素的相互作用，例如通过创建复合得分（如风险担忧、信心、意识和便利性），以更准确地捕捉疫苗接受度的复杂性。此外，数据的清洗和标准化处理确保了结果的可靠性，而采用的加权分析方法则使得研究结果能够更真实地反映目标人群的分布情况。

研究结果对于加纳的公共卫生政策具有重要意义。首先，它为实施RTS,S/AS01疫苗提供了重要的实证依据，特别是在湖边和农村社区。这些地区由于其独特的地理和生态条件，可能更容易受到疟疾的影响，因此需要更多的资源和关注。其次，研究强调了社区层面的因素在疫苗接受度中的主导作用，这意味着未来的疫苗推广应更加注重本地化的策略，例如通过社区健康工作者进行宣传、加强与当地领导的沟通以及改善疫苗接种服务的可及性。此外，研究还指出，经济因素和地理隔离是影响疫苗完成率的重要障碍，因此，政策制定者应考虑如何降低这些障碍，例如通过提供经济补贴、优化疫苗接种点的布局以及增加宣传渠道。

本研究还提供了关于公众认知和行为的重要信息。例如，尽管只有34%的家长听说过RTS,S疫苗，但其接受度仍保持在较高水平，这表明家长可能更多地依赖于对医疗体系的信任，而非个人对疫苗的了解。此外，研究发现，大多数家长（78.7%）将健康设施视为主要的信息来源，这提示我们需要加强与医疗机构的合作，确保他们能够有效地向家长传达疫苗的相关信息。同时，研究还揭示了某些职业群体对疫苗的接受度较高，如农民和缝纫工，而其他职业如商人和教师则相对较低。这可能与这些职业群体对疟疾的暴露程度和风险感知有关，因此，在疫苗推广过程中，应考虑如何针对不同职业群体制定相应的宣传策略。

此外，研究中提到的一些变量，如蚊帐拥有率，虽然与疫苗接受度呈负相关，但这一现象背后可能存在一定的社会和文化因素。例如，蚊帐的获取和使用可能与疫苗接种渠道的分离有关，导致家长认为这些是替代性的预防措施，而非互补的。因此，在未来的疫苗推广中，需要加强信息整合，确保家长理解疫苗与其他疟疾预防手段之间的协同作用。同时，研究也指出了某些方法学上的局限性，例如横断面设计无法确定因果关系，以及某些变量（如媒体曝光度和家庭资产）未被纳入分析。这些限制意味着未来的研究需要进一步探索这些潜在因素，以获得更加全面的理解。

总体而言，本研究为加纳在推广RTS,S/AS01疫苗方面提供了关键的实证依据。它揭示了疫苗接受度和完成率的显著差异，并指出了影响这些差异的多方面因素。这些发现不仅有助于优化当前的疫苗接种策略，还为未来可能推出的R21/Matrix-M疫苗提供了重要的参考。通过实施基于社区的干预措施、加强健康工作者的培训以及改善疫苗接种服务的可及性，加纳有望在实现疟疾消除目标方面取得更大的进展。同时，研究也强调了公平性和可及性在疫苗推广中的重要性，提醒我们不能忽视那些接受度较低的地区，而是需要采取针对性的措施，确保所有儿童都能获得有效的疫苗保护。