钙化性二尖瓣疾病的二尖瓣手术临床表现及中期结果——MITRACURE登记研究

《Canadian Journal of Cardiology》：Clinical Presentation and Mid-Term Results of Mitral Valve Surgery for Calcified Mitral Valve Disease - The MITRACURE registry

钙化性二尖瓣病（CMVD）患者心血管风险因素多，术后死亡率（20%）和严重并发症率（38%）显著高于黏液性瓣膜疾病对照组（4%和20%），EuroSCORE II低估CMVD实际死亡率，需开发精准风险模型。

　　钙化性二尖瓣疾病（Calcified Mitral Valve Disease, CMVD）是一种在临床实践中逐渐受到关注的疾病，其特征是二尖瓣环的钙化，通常伴随二尖瓣狭窄（MS）或反流（MR）等病理改变。该疾病与多种心血管风险因素相关，且常伴有其他慢性疾病，如慢性肾病（CKD），这些因素共同导致了患者在进行二尖瓣手术时面临更高的手术风险。MITRACURE是一项在法国和加拿大开展的大规模多中心观察性注册研究，旨在通过真实世界数据深入了解CMVD患者的临床特征和手术预后。

在MITRACURE研究中，共有3522名患者被纳入，其中60名被诊断为CMVD，这些患者与240名患有黏液样二尖瓣疾病（myxomatous MV disease）的患者按年龄、性别和伴随手术类型进行了1:4的匹配。研究结果显示，CMVD患者在基线时具有更高的心血管风险因素负担和更严重的临床表现。具体而言，70%的CMVD患者处于纽约心脏协会（NYHA）心功能III-IV级，而这一比例在黏液样二尖瓣疾病患者中仅为52%。此外，CMVD患者更常接受利尿剂治疗（72% vs. 52%），且其左心室舒张末期内径（LVEDD）更小（48±9 mm vs. 54±9 mm），右心室收缩压（RVSP）则显著更高（55±17 mmHg vs. 46±6 mmHg）。这些数据表明，CMVD患者在术前即存在更严重的结构和功能异常。

在手术方面，CMVD患者主要接受二尖瓣置换术（MV replacement），而黏液样二尖瓣疾病患者则更倾向于进行二尖瓣修复（MV repair）。CMVD患者中，93%接受了二尖瓣置换，其中78%为生物瓣，15%为机械瓣。相比之下，黏液样二尖瓣疾病患者中，67%进行了二尖瓣修复，28%为生物瓣置换，5%为机械瓣置换。尽管在匹配过程中考虑了伴随手术（如主动脉瓣置换、主动脉手术和冠状动脉旁路移植术），但CMVD患者仍表现出更高的手术复杂性。例如，CMVD患者中，42%接受了主动脉瓣置换，而黏液样二尖瓣疾病患者这一比例为38%。此外，CMVD患者中，27%接受了冠状动脉旁路移植术，而黏液样二尖瓣疾病患者中这一比例为25%。这些结果表明，CMVD患者通常需要更复杂的手术操作，这可能是其术后并发症和死亡率较高的原因之一。

在术后结果方面，CMVD患者的住院死亡率显著高于黏液样二尖瓣疾病患者（20% vs. 4%，P<0.01），且主要术后并发症发生率也更高（38% vs. 20%，P<0.01）。主要并发症包括死亡、心源性休克或低心输出量需要正性肌力药物支持、急性肾衰竭需要透析以及中风或短暂性脑缺血发作（TIA）。此外，CMVD患者的平均住院时间显著延长（中位数为14天，IQR 9-21天），而黏液样二尖瓣疾病患者的平均住院时间为10天（IQR 7-15天）。这些数据进一步凸显了CMVD患者在术后阶段面临的更高风险。

为了评估EuroSCORE II评分系统的准确性，研究者对CMVD和黏液样二尖瓣疾病患者进行了比较。结果显示，CMVD患者的EuroSCORE II评分显著高于黏液样二尖瓣疾病患者（中位数3.8 vs. 2.4，P<0.01）。然而，实际观察到的住院死亡率（20%）却显著高于评分预测的死亡率（4%），说明EuroSCORE II在CMVD患者中的校准效果较差。相比之下，黏液样二尖瓣疾病患者的实际死亡率与预测值基本一致。研究还计算了Brier评分，用于评估预测模型的准确性。CMVD组的Brier评分为0.14，表明预测与实际结果之间存在较大差异；而黏液样二尖瓣疾病组的Brier评分为0.04，说明预测模型在这一组中表现良好。此外，研究还通过Hosmer-Lemeshow检验评估了模型的拟合度，结果显示CMVD组的校准效果显著不足，而黏液样二尖瓣疾病组则表现出较好的校准。

为了进一步探讨EuroSCORE II的预测能力，研究者还计算了受试者工作特征曲线（ROC曲线），并评估了其在CMVD和黏液样二尖瓣疾病患者中的判别能力。CMVD组的ROC曲线下面积（AUROC）为0.76（95% CI: 0.59-0.92），而黏液样二尖瓣疾病组的AUROC为0.71（95% CI: 0.54-0.87）。尽管这两个值都表明EuroSCORE II具有一定的预测能力，但CMVD组的预测误差仍然显著。这提示我们，现有的风险评分系统在CMVD患者中的适用性有限，亟需开发更加精确、适用于该特定人群的预测工具。

此外，研究还分析了CMVD患者在短期和中期的生存率。在6个月和12个月的随访中，CMVD患者的死亡率分别为23%和30%，而黏液样二尖瓣疾病患者的死亡率分别为8%和9%。即使在排除了30天内死亡的患者后，CMVD患者的12个月死亡率仍显著高于黏液样二尖瓣疾病患者（12% vs. 4%，P=0.05）。这些结果表明，CMVD不仅在住院期间导致较高的死亡和并发症风险，而且在术后长期随访中也与较高的死亡率相关。因此，CMVD患者的整体预后较差，提示需要更加个体化的管理策略和风险评估工具。

研究还指出，CMVD患者的高风险可能与其复杂的病理生理机制有关。钙化性二尖瓣疾病通常与年龄增长相关，且在老年患者中更为常见。在CMVD患者中，广泛的钙化不仅影响二尖瓣结构，还可能波及左心室流出道，导致血流动力学障碍。此外，CMVD患者往往在疾病晚期才被诊断，这可能与医生对疾病的认知不足或对治疗风险的顾虑有关。研究者提到，尽管有尝试进行经导管治疗，如经导管二尖瓣修复或置换，但这些方法在CMVD患者中的效果仍然有限，部分原因在于钙化程度较重，使得经导管干预难以实施。

在讨论部分，研究者强调了CMVD患者面临的特殊挑战。首先，CMVD患者通常具有较高的心血管风险因素负担，如高血压、糖尿病、慢性肾病和慢性呼吸系统疾病，这些因素可能增加手术风险。其次，CMVD患者往往在晚期才接受手术，这可能与医生对钙化性二尖瓣疾病的治疗犹豫有关。在一些情况下，由于手术技术难度大，医生可能倾向于避免对CMVD患者进行手术，从而导致疾病未能及时干预。最后，现有的风险评估工具，如EuroSCORE II，可能无法准确反映CMVD患者的手术风险，特别是在预测术后死亡率方面存在明显偏差。因此，开发专门针对CMVD的手术风险评估模型和个体化治疗策略显得尤为重要。

研究的局限性主要包括：尽管进行了匹配分析，但两组之间仍存在一些基线差异，这可能影响结果的解释；此外，由于缺乏独立的核心实验室进行影像学分析，可能导致不同中心之间对CMVD的定义和评估存在差异；最后，部分患者的EuroSCORE II评分缺失，需要通过假设不良运动能力来估算，这可能引入偏差。然而，研究者指出，即使在这种情况下，结果仍然稳健，且无论使用现场报告的EuroSCORE II评分还是估算的评分，CMVD患者的实际死亡率都显著高于预测值。

综上所述，这项研究揭示了CMVD患者在二尖瓣手术中的高风险特征，包括较高的心血管风险因素负担、更严重的临床表现以及显著的术后死亡率和并发症发生率。同时，研究还指出，现有的风险评估工具在预测CMVD患者的手术风险方面存在不足，强调了开发更加精准的预测模型和制定个体化治疗策略的必要性。未来的研究应进一步探索CMVD的病理机制，优化手术方法，并改进风险评估工具，以改善该疾病患者的预后。