《Cancer/Radiothérapie》：Role of radiotherapy in the management of anal canal cancer: Recommendations of the Société fran?aise de radiothérapie oncologique
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anal癌症的标准治疗为调强放疗联合5-氟尿嘧啶化疗，局部剂量提升可用外照射或近距离放疗，早期肿瘤可单独放疗，T3-T4或淋巴结受累需联合化疗，关注疗效与毒性平衡。
查尔斯·雷诺（Charles Raynaud）| 玛丽亚·约尔纳罗夫斯基（Maria Jolnerovski）| 克莱尔·莱曼斯基（Claire Lemanski）| 本杰明·希普曼（Benjamin Schipman）| 劳伦斯·穆罗-扎博托（Laurence Moureau-Zabotto）| 伊戈尔·贝西埃斯（Igor Bessières）| 弗洛朗斯·于盖（Florence Huguet）| 维罗妮克·旺德雷利（Véronique Vendrely）
法国巴黎圣路易斯医院放射肿瘤科
摘要
本文介绍了法国放射肿瘤学会（SFRO）关于在外照射放疗和近距离放疗在肛门癌治疗中应用的最新建议。肛门癌是一种发病率呈上升趋势的罕见恶性肿瘤，主要与人乳头瘤病毒感染的高发率有关。该疾病主要影响65岁及以上的女性。最常见的组织学类型是鳞状细胞癌。标准治疗方案包括调强放疗与5-氟尿嘧啶（或卡培他滨）和丝裂霉素联合化疗。可以对肿瘤进行局部增强放疗。最新研究表明，调强放疗有助于避免治疗中断，而治疗中断被认为会降低治疗效果。然而，对于无淋巴结转移的T1-T2期肿瘤，放疗可取得良好疗效；但对于T3-T4期肿瘤或有淋巴结转移的肿瘤，预后较差。因此，对于大于3厘米的肿瘤或有淋巴结转移的肿瘤，建议同时使用5-氟尿嘧啶（或卡培他滨）和丝裂霉素进行化疗。对于早期肿瘤，这种治疗方案仍存在争议。本文讨论了靶区确定、风险器官的界定、剂量选择以及分次放疗方案，旨在平衡治疗效果和毒性。同时提供了随访建议，以早期发现癌症复发和晚期治疗相关并发症。
引言
肛门管是消化道的末端部分，长度约为3至4厘米，位于直肠与肛门皮肤之间。根据世界卫生组织（WHO）的分类，肛门边缘的肿瘤属于皮肤肿瘤。肛门癌较为罕见，法国每年新诊断病例约2000例，主要发生在65岁及以上的女性中。这类癌症占消化系统癌症的2.5%和肛门直肠癌的6%。其发病率正在上升，已知的风险因素包括人乳头瘤病毒（HPV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、免疫抑制、吸烟以及多个性伴侣[1][2]。值得注意的是，在发病率上升的病例中，HIV阴性且无高风险行为的女性比例较高。鳞状细胞癌占肛门癌的90%以上，仅有5%的患者在诊断时已出现远处转移。对于非转移性肛门管鳞状细胞癌，放疗是首选治疗方法。其他组织学类型的肿瘤（如黑色素瘤、肉瘤和淋巴瘤）较为罕见，需在专科中心进行治疗[3][4]。
如果肛门边缘肿瘤未侵犯肛门括约肌或淋巴结，且不影响功能，可单独采用手术治疗（要求肿瘤边缘距离大于1毫米[5]）。对于局部晚期（T3-T4或N1期）肿瘤，标准治疗方案是化放疗联合治疗[6][7]。对于早期肿瘤，也可考虑单独使用放疗。肿瘤、淋巴结和转移情况（TNM分期）以及预后分组见表1和表2。在外照射放疗后，可以使用近距离放疗对肛门管进行局部增强治疗[5]。如果治疗结束后六个月仍未完全缓解，或肿瘤出现进展或复发（需通过活检确认），则需进行腹会阴切除术。
放疗和化疗的适应症
放疗是肛门癌的主要根治性治疗方法，通过外照射放疗或近距离放疗向淋巴结引流区域施加预防性剂量，并对肛门部位施加根治性剂量及局部增强剂量[8][9]。对于局部晚期肿瘤（大于3厘米或伴有淋巴结转移的肿瘤），放疗需与化疗联合进行。标准化疗方案为5-氟尿嘧啶联合丝裂霉素。
外照射放疗和近距离放疗
传统上，肛门癌的治疗采用“一刀切”的策略，无论肿瘤分期如何均采用相同的治疗方案。然而，鉴于不同分期的预后差异，现在逐渐转向更加个性化的治疗方案，根据疾病的初始阶段进行个体化治疗。事实上，国际癌症控制联盟（UICC）的分期系统已更新，以反映肿瘤体积是比其他因素更重要的预后因素这一事实。
放射技术
调强放疗是经法国国家卫生局（HAS）验证的标准技术。该技术通过更精确地传递预定剂量，有助于保护风险器官（尤其是消化道和皮肤），从而减少胃肠道和皮肤的副作用，相比三维（3D）适形放疗效果更佳[23][27][28][29][30]。定位控制和图像引导放疗
圆锥束CT或高能CT扫描（MVCT）可用于至少每周一次（如可能的话每天一次）评估靶区和风险器官的移动情况。至少每天应通过显示骨骼结构的影像进行定位验证。现有文献尚不足以推荐某种特定的定位控制方法，也尚未建立基于阈值的统一校正方案。需要注意的是，肛门癌的靶区定位尤为重要。靶区规划中的剂量限制
根据ICRU报告83，靶区规划和剂量分布基于D98%、D50%和D2%等参数，其他特定区域的剂量也有相应规定。D50%应与预定剂量一致。通常采用适形放疗的剂量限制（D98%覆盖预定剂量的90%，D2%覆盖预定剂量的107%）。在某些情况下，靶区内的剂量不均匀性也是可接受的。治疗后随访
治疗后的主要目的是筛查仍可进行根治性治疗的局部和远处复发情况，并识别任何与治疗相关的并发症。大多数复发发生在治疗后的前两年内，其中约三分之一的病例如果早期发现，可通过腹会阴切除术得到根治。局部复发的发生率随肿瘤分期而异：T1期肿瘤约为20%
结论
关于肛门癌放疗的建议总结见表5。放疗在肛门癌治疗中起着核心作用。这些指南提倡个性化治疗策略，对较大肿瘤采用强化治疗，对较小病变减少剂量，以优化治疗效果同时最小化毒性。在某些情况下，近距离放疗仍是实现靶向放疗增强的有效手段。治疗前的影像检查至关重要。作者贡献
CR：数据整理、数据分析、初稿撰写、审阅和编辑；MJ：概念设计、数据整理、数据分析、方法学制定、项目管理、验证、初稿撰写、审阅和编辑；CL、BS、IB：验证、撰写、审阅和编辑；LMZ：数据整理、数据分析、验证、初稿撰写、审阅和编辑；FH：概念设计、数据整理、数据分析、验证、初稿撰写、审阅和编辑；VV：
资金支持
本研究未获得任何公共机构、商业机构或非营利组织的资助。
利益冲突声明
作者未披露任何利益关系/活动/利益相关情况。
致谢
作者衷心感谢迪迪埃·佩费尔特教授（Professeur Didier Peiffert）、埃莱奥诺尔·里文-德尔坎波医生（Docteur Eleonor Rivin Del-Campo）、吉勒斯·克雷昂热教授（Professeur Gilles Créhange）、安妮-索菲·迪特曼医生（Docteur Anne-Sophie Dietmann）和亚历山德拉·莫尼耶医生（Docteur Alexandra Moignier）对本文建议初稿的宝贵贡献。
