综述：口咽鳞状细胞癌的管理：2025年更新

《Cancer/Radiothérapie》：Management of oropharyngeal squamous cell carcinoma: 2025 update

更新版法国放疗学会胶质瘤放疗指南，针对不同年龄、WHO性能状态及分子分型的患者，推荐分阶段放疗方案。70岁以下患者首选60 Gy/30f，伴化疗；70岁以上采用40.05 Gy/15f。IDH突变型胶质瘤生存率显著提高，需个体化决策。推荐IMRT技术，并强调GTV/CTV/PTV的精准勾画及器官保护。当前重点探索MGMT甲基化、1p/19q共缺失与放疗联合化疗的优化策略。

　　在成人中，胶质瘤是恶性原发性脑肿瘤中最常见的类型之一。这类肿瘤的治疗面临多重挑战，包括其靠近重要器官、具有浸润性生长特征以及对放射治疗的抵抗性。因此，在选择放射治疗的剂量和技术时，必须综合考虑多种因素。本文旨在更新法国放射肿瘤学会（Société fran?aise de radiothérapie oncologique）对胶质瘤患者放射治疗的适应症和具体技术操作的建议，以指导临床实践并优化治疗效果。

胶质瘤的治疗策略通常基于患者的临床特征和肿瘤本身的性质。例如，患者的年龄、Karnofsky体能状态、肿瘤的组织学分级、分子生物学特征以及肿瘤的位置等，都会影响治疗方案的选择。此外，患者的总体健康状况和是否存在其他疾病，如癫痫、神经功能障碍等，也是决定是否进行放射治疗的重要依据。随着分子生物学技术的发展，肿瘤标志物的应用在胶质瘤的诊断和治疗决策中变得越来越重要，为个体化治疗提供了新的视角。

对于胶质母细胞瘤（grade 4 gliomas），即最高等级的胶质瘤，其治疗策略通常包括手术后放射治疗和同步化疗。在年轻且身体状况良好的患者中，推荐使用60 Gy的总剂量，分30次进行，持续六周。同时，结合75 mg/m2的同步化疗（D1-42）以及随后的辅助化疗（6个周期，每次150-200 mg/m2，每28天一次）。近年来，肿瘤治疗场（Tumour treating fields, TTF）作为一种非侵入性治疗方法，已被推荐用于接受标准化疗和放疗的患者，因为它在无进展生存期和总生存期方面显示出一定的优势。TTF通过低强度的交替电场干扰胶质母细胞瘤细胞的分裂和细胞器的组装，从而抑制肿瘤生长。

对于70岁以上且身体状况良好的患者，推荐使用较低的总剂量，如40.05 Gy，分15次进行，持续三周。这种“低分割”放疗方案在某些研究中显示出比单独放疗更优的生存期和无进展生存期。然而，对于身体状况较差的患者（Karnofsky体能状态低于50%），放疗可能需要与其他治疗方式如姑息治疗或化疗相结合，以达到最佳的治疗效果。例如，Anocef（法语神经肿瘤学会）建议在老年患者或临床功能状态不佳的患者中，使用加速低分割放疗方案，总剂量为34-50 Gy，分10-20次进行。

在确定靶区体积时，不同的机构和指南存在一定的差异。欧洲方案（EORTC/European Society for Radiotherapy and Oncology [ESTRO]/European Association of Neuro-Oncology [EANO]）建议在组织学肿瘤体积（GTV）基础上增加15 mm的临床靶区体积（CTV），同时根据解剖结构调整。对于无增强的肿瘤区域，若其属于分子型胶质母细胞瘤，则应包含在GTV中。美国放射肿瘤学会（Radiation Therapy Oncology Group, RTOG）则建议使用更广泛的靶区体积，如GTV1包括T2或FLAIR异常以及术后增强残留区域，而CTV1则在GTV1基础上增加20 mm的边界。同时，如果肿瘤未伴随水肿，PTV1则定义为增强区域加上25 mm的边界。尽管不同方案在疗效和毒性方面没有显著差异，但其适用性可能因患者的具体情况而有所不同。

对于间变性胶质瘤（grade 3 gliomas），其治疗方案需要根据分子特征进行调整。例如，IDH突变型间变性星形细胞瘤（anaplastic astrocytoma）通常推荐与化疗联合使用，如PCV方案（procarbazine, CCNU, vincristine）或替莫唑胺（temozolomide）联合放疗。在某些情况下，如患者为IDH野生型，放射治疗的适应症可能需要更谨慎地评估。对于老年患者或临床功能状态不佳的个体，可能需要采用不同的放疗方案，如加速低分割放疗，以平衡治疗效果和患者的生活质量。

在选择放疗技术时，强度调制放射治疗（intensity-modulated radiotherapy, IMRT）目前被认为是治疗胶质瘤的主要技术，因为它可以更好地保护正常组织，减少对周围健康组织的损伤。对于某些特定类型的胶质瘤，如IDH突变型低级别胶质瘤（grade 2 gliomas），可能需要考虑延迟放疗或结合其他治疗方式。此外，质子治疗作为一种高精度的放疗技术，正在被评估用于特定类型的胶质瘤，如低级别胶质瘤，因为它可能减少对健康脑组织的暴露，从而改善患者的认知功能。

在放疗的后续监测中，通常在放疗后1-3个月内进行首次磁共振成像（MRI）检查，以评估治疗反应和可能的肿瘤进展。MRI监测应持续进行，间隔2-3个月。在放疗后12周内，可能出现对比增强区域的增加，这种现象可能被误认为是肿瘤进展，但实际上可能是“假性进展”（pseudo progression）。因此，在评估治疗效果时，需要结合多模态MRI或PET-CT等影像学技术，以区分真实的肿瘤进展和假性进展。

在进行放疗前的准备工作，包括剂量计算CT扫描和靶区定义MRI，通常应在首次放疗前的15天内完成。CT扫描应具有最大2 mm的切片厚度，覆盖从头顶到C5椎体的区域。如果MRI不可行，则可能需要使用对比剂增强的CT扫描。MRI应包含T1、T2 FLAIR以及T1增强序列，以确保精确的靶区定义。在某些情况下，如需要进行术前评估，可以使用特定的MRI序列来更准确地界定肿瘤范围。此外，PET成像（如氨基酸PET）在某些情况下，如需要重新照射时，可以作为辅助工具，帮助区分水肿和肿瘤。

放疗过程中，患者的体位和固定系统对于确保治疗的精确性至关重要。通常，患者被放置在仰卧位，使用头枕和头模来固定头部，同时使用膝垫和手臂支架以保持舒适和稳定。对于特定部位的肿瘤，如颞部肿瘤，可以使用可移动的头枕来调整治疗角度。此外，自动或半自动的图像配准和融合技术有助于提高靶区定义的一致性和可重复性，确保放疗计划的准确性。

在放疗过程中，对器官的保护也是至关重要的。例如，对于与脑室区相邻的肿瘤，需要特别注意放疗对脑室区的影响。根据RecoRad?指南，对这些区域的照射剂量需要严格控制，以减少对认知功能的损害。此外，海马体的照射剂量也应受到关注，因为其与认知功能密切相关。一些研究发现，海马体的平均照射剂量与放疗后认知功能下降之间存在显著相关性，尤其是在左侧海马体。

综上所述，胶质瘤的放射治疗是一个复杂的领域，涉及多个方面，包括适应症的选择、靶区的界定、剂量和分割方案、技术的选择以及对器官的保护。这些决策不仅需要基于肿瘤的组织学和分子生物学特征，还需要考虑患者的年龄、体能状态以及治疗的长期影响。随着医学技术的不断进步，特别是分子生物学和影像学的发展，未来的胶质瘤治疗将更加个性化和精准化，以实现最佳的治疗效果和最小的副作用。