极高心血管风险患者中治疗惰性对降脂治疗的影响

《Clínica e Investigación en Arteriosclerosis (English Edition)》：Impact of therapeutic inertia in lipid-lowering therapy in patients at very high cardiovascular risk

本研究纳入159例西班牙急性冠脉综合征（ACS）患者，分析其血脂达标情况及治疗惰性（TI）发生率。结果显示50.63%患者未达LDL-C<55mg/dL目标，TI在338次随访中占比39.13%。多因素分析表明女性、既往心血管病史及完全再血管化与TI风险升高相关，而资深医师、多血管病变及糖尿病则降低TI风险。该数据为优化ACS二级预防策略提供依据。

　　

卡洛斯·埃斯科瓦尔·塞尔万提斯（Carlos Escobar Cervantes）|何塞·曼努埃尔·安德烈乌·卡尤埃拉斯（José Manuel Andreu Cayuelas）|阿贝尔·加西亚·德尔·埃吉多（Abel García del Egido）|豪尔赫·华金·卡斯特罗·马丁（Jorge Joaquín Castro Martín）|安娜·伊莎贝尔·韦尔莫斯·罗德里戈（Ana Isabel Huelmos Rodrigo）|米格尔·科尔比-帕斯夸尔（Miguel Corbi-Pascual）|阿里安娜·瓦雷拉·坎塞洛（Ariana Varela Cancelo）|恩里克·桑塔斯·奥尔梅达（Enrique Santas Olmeda）|阿尔穆德娜·阿吉莱拉-萨博里多（Almudena Aguilera-Saborido）|安东尼奥·费尔南德斯·罗梅罗（Antonio Fernández Romero）|安东尼奥·桑切斯·伊达尔戈（Antonio Sánchez Hidalgo）|弗朗西斯科·佩雷斯-萨达巴（Francisco Pérez-Sádaba）|罗曼·弗雷克萨-帕米亚斯（Román Freixa-Pamias）

西班牙瓦伦西亚阿纳乌·德维拉诺瓦医院（Hospital Arnau de Vilanova）的心脏病学部门

摘要

目的

尽管目前有各种降脂治疗（LLT）的替代方案，但仍有大量患者未能达到临床实践指南设定的治疗目标。本研究旨在评估近期发生急性冠状动脉综合征（ACS）的患者中未能通过LLT实现治疗目标的比例，以及常规随访过程中出现治疗惰性（TI）的比例。

方法

本研究在13家西班牙医疗机构进行了回顾性病例分析。纳入标准为：年龄≥18岁、在过去两年内发生过ACS且接受过LLT治疗的患者。收集了患者的社会人口统计学特征、临床信息、治疗情况以及相关医疗中心/医生的信息。当患者未达到治疗目标但随访未导致治疗方案调整时，即视为治疗惰性（TI）。采用描述性分析方法，并通过逻辑回归分析影响TI的相关因素。

结果

共纳入159名患者（平均年龄63.08岁，80.5%为男性），分析了338次随访情况。超过50%的患者未能达到治疗目标，其中39.13%的随访中出现了治疗惰性。一些因素与较低的治疗惰性风险相关，如医生的专业经验、受累血管数量和糖尿病；而其他因素则与较高风险相关，如女性患者、既往心血管疾病史和已完成血管重建手术。

结论

ACS患者的管理仍不尽理想。临床惰性的问题亟待重视，采取积极策略有助于降低ACS复发风险。

引言

心血管疾病（CV）是全球发病率和死亡率的主要原因，占所有死亡病例的32%。¹在西班牙，2022年约有26%的死亡病例由心血管疾病引起。²急性冠状动脉综合征（ACS）是心血管疾病中最常见且最严重的表现形式之一。³ACS是由血管壁的慢性炎症过程引起的，这种炎症由多种因素引发，会损害血管内皮，需要立即治疗并预防后续并发症。⁴

为降低ACS的死亡率和复发率，应优化二级预防措施，提高患者的治疗依从性⁵，并控制主要的可改变风险因素，如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高血压和血糖水平。^{6, 7}由于LDL-C水平与心血管疾病的发病率和死亡率呈正相关，因此控制LDL-C水平至关重要。^{6, 8}在心血管疾病预防中，主要采用降脂治疗（LLT），他汀类药物为一线治疗药物。⁵

欧洲临床实践指南（CPGs）建议将极高心血管风险（CVR）患者的LDL-C水平降低≥50%，目标值为<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）。^{6, 7}患有动脉粥样硬化性心血管疾病（如ACS）的患者属于极高心血管风险人群。⁷如果单用他汀类药物（以最大耐受剂量）无法达到治疗目标，建议添加依折麦布；若仍无效，则推荐使用蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶Kexin 9（PCSK9）抑制剂或贝哌德酸。^{7, 9}此外，西班牙心脏病学会（SEC）建议根据患者的具体情况个性化治疗方案，尤其是对于急性或慢性期、病情严重或LDL-C水平超过100 mg/dL的患者。¹⁰

尽管有多种LLT方案可供选择，但只有少数患者能够达到指南推荐的治疗目标。¹¹这可能归因于患者治疗依从性不足、对副作用的恐惧以及治疗惰性（TI）。治疗惰性是指医生未能开始或加强必要的治疗¹²，在糖尿病、高胆固醇血症和高血压等慢性疾病的管理中较为常见，尤其是在无症状阶段。¹³治疗惰性受多种因素影响，包括对治疗效果的过度评估、缺乏教育和培训，以及患者或疾病本身的特性。^{12, 14}一项关于血脂异常患者LDL-C控制的研究指出，LLT强度不足部分源于医生对预防性治疗的误解。¹⁵

了解ACS患者在血脂控制方面的现状有助于判断治疗惰性是否仍阻碍着二级预防措施的实施，并制定优化ACS患者管理的策略。因此，本研究旨在评估近期发生ACS的患者中未能通过LLT实现治疗目标的比例，以及常规随访中治疗惰性的发生情况。

研究设计

这项观察性回顾性研究基于从13家西班牙医疗机构的电子病历（EMRs）中收集的二手数据。数据收集时间范围为从ACS发生日期到研究开始日期。由于本研究为回顾性研究，未获得患者的书面知情同意。研究方案符合1975年伦理宣言的要求。

患者特征

共纳入159名患者，平均年龄为63.08岁（标准差11.95岁），其中80.5%为男性。从ACS发生日期到数据收集日期的平均随访时间为17.23个月（标准差5.39个月）。主要ACS类型为急性ST段抬高型心肌梗死（51.57%），其次是非ST段抬高型心肌梗死（33.33%）和不稳定型心绞痛（15.09%）（见表1）。

在ACS发生前，23.27%的患者存在心血管疾病史。

讨论

对于极高心血管风险（CVR）患者而言，治疗惰性是实现治疗目标的重要障碍。本回顾性多中心研究揭示了西班牙这类患者中治疗惰性的普遍程度。结果显示，约50%的患者未能达到LDL-C目标，三分之一的患者常规随访中存在治疗惰性。

近年来的多项研究指出患者对降脂治疗的依从性较差。

结论

研究证实，在极高心血管风险患者中，超过一半的患者未能达到当前指南规定的治疗目标。尽管治疗指南已更新，但多数患者仍选择继续原有治疗方案，导致治疗惰性的现象普遍存在。

作者贡献

卡洛斯·埃斯科瓦尔·塞尔万提斯（Carlos Escobar Cervantes）、罗曼·弗雷克萨-帕米亚斯（Román Freixa-Pamias）和胡安·科辛-萨莱斯（Juan Cosín Sales）负责概念构思、监督、撰写和编辑；弗朗西斯科·佩雷斯-萨达巴（Francisco Pérez-Sádaba）负责数据整理、数据分析、方法论制定、项目管理和原始稿件审核；其余作者负责数据收集和可视化分析。

资金来源

本研究得到了FERRER INTERNACIONAL, S.A的支持，并得到了西班牙心脏病学会研究机构的资助。

利益冲突

胡安·科辛-萨莱斯（Juan Cosin-Sales）、卡洛斯·埃斯科瓦尔-塞尔万提斯（Carlos Escobar-Cervantes）和罗曼·弗雷克萨-帕米亚斯（Roman Freixa-Pamies）曾担任顾问委员会成员并收取咨询费用；弗朗西斯科·佩雷斯-萨达巴（Francisco Pérez-Sadaba）作为Outcomes’10公司的员工，因参与研究分析和医学写作工作获得了报酬。所有作者均未报告潜在的利益冲突。

数据可用性

研究数据包含在论文中。如需获取数据，请联系Outcomes’10公司的Fran Pérez-Sadaba（邮箱：[e-mail]）。

致谢

感谢FERRER INTERNACIONAL, S.A和西班牙心脏病学会研究机构的支持。