综述：诊断延迟可能导致骨巨细胞瘤的进展

《Clinical Surgical Oncology》：Delayed Diagnosis May Lead to Giant Cell Tumor of Bone Progression

骨巨细胞瘤（GCTB）诊断和治疗延迟的系统综述分析32例，显示中位诊断延迟5.5个月，患者相关延迟（6个月）和转诊延迟（4个月）占主导。81%为Campanacci 3级，与延迟相关，但无显著分级与延迟时间关联。研究强调需更大样本高质量数据明确延迟对预后的影响。

　　骨巨细胞瘤（Giant Cell Tumor of Bone, GCTB）是一种具有局部侵袭性的中等恶性程度的肿瘤，其在所有原发性骨肿瘤中约占5%。尽管在组织学上被认为是良性肿瘤，但其表现出的侵袭性可能导致骨骼破坏、疼痛和功能障碍。此外，约1-2%的病例会出现肺部良性沉积物，而2-3%的病例可能经历肿瘤的恶性转化。因此，世界卫生组织（WHO）将其归类为中间性病变，表明其在临床表现和治疗需求上介于良性与恶性肿瘤之间。

GCTB通常发生在长骨的骨骺-干骺端区域，包括远端股骨、近端胫骨和远端桡骨，主要影响20-40岁的年轻成年人。尽管其生长速度相对缓慢，但若未能及时诊断和治疗，可能对患者的生活质量造成严重影响。该肿瘤的诊断往往受到多种因素的影响，包括患者自身的行为、医疗机构的转诊流程以及诊断过程中的技术障碍。这些延迟可能促使肿瘤进一步发展，增加骨骼损伤的风险，从而需要更复杂的手术治疗，如关节置换，这类手术通常伴随较长的康复期和较差的功能恢复。

为了深入了解GCTB的诊断和治疗延迟情况，研究者进行了一项系统综述，旨在评估现有文献中关于延迟的临床意义，尤其是对手术决策和患者预后的影响。综述涵盖了从2022年9月至2023年2月期间发表的文献，使用了Medline、Embase和Cochrane等数据库进行检索，并通过严格的筛选和质量评估程序，最终纳入了15项研究，涉及34例病例，其中32例被用于详细分析。这些研究涵盖了不同类型的延迟，包括患者延迟、转诊延迟、诊断延迟和治疗延迟，揭示了GCTB诊断和治疗过程中存在的普遍问题。

综述结果显示，纳入病例的中位年龄为29岁，四分位数范围（IQR）为24-41岁，其中59%的患者为女性。肿瘤最常见的发生部位包括足部（22%）、脊柱（19%）和远端尺骨（16%），而其他部位占43%。根据Campanacci分级系统，大多数病例（81%）为三级肿瘤，表明肿瘤在诊断时已经具有较高的侵袭性。这一结果提示，许多患者在就诊时肿瘤已经发展到较为严重的阶段，从而影响了治疗选择和预后。

患者延迟是GCTB诊断和治疗过程中最常见的延迟类型，占所有延迟的13例，中位延迟时间为6个月（IQR 3-35）。这种延迟通常源于患者对初始症状的忽视或误解，例如轻微的疼痛或功能障碍，这些症状可能被误认为是其他常见问题，如劳损或关节炎，从而导致患者推迟就医。此外，转诊延迟也是重要的因素，占19例，中位延迟时间为4个月（IQR 3-12）。这可能与基层医生对罕见骨肿瘤的认识不足有关，尤其是在年轻患者中，医生可能未能及时怀疑GCTB的存在，导致患者未能在合适的时机接受专业评估。

诊断延迟则相对较少，仅占4例，中位时间为2.5个月（IQR 1-4）。这种延迟可能由多种原因引起，包括医疗资源的限制，如缺乏先进的影像学检查手段，或MRI预约时间较长。同时，一些患者可能因为需要进行活检等侵入性检查而延迟了诊断。值得注意的是，尽管诊断延迟的中位时间较短，但其对肿瘤发展的影响不容忽视，特别是在缺乏及时影像学评估的情况下，可能错过最佳治疗时机。

治疗延迟占7例，中位时间为1个月（IQR 1-3）。这可能与医院内部的流程问题有关，例如手术安排的延迟或治疗方案的制定时间较长。然而，治疗延迟在所有延迟类型中所占比例最低，说明一旦患者被确诊，治疗通常能够及时启动。然而，对于某些需要复杂手术的病例，如三级GCTB，治疗延迟仍可能对预后产生不利影响。

根据Campanacci分级，肿瘤的严重程度与延迟时间之间似乎没有显著相关性。尽管三级肿瘤的中位延迟时间为5.5个月，而二级肿瘤的中位延迟时间为3个月，但这种差异并不具有统计学意义。这表明，无论肿瘤的严重程度如何，延迟的发生可能具有相似的机制，如患者自我管理不当或医疗系统的响应滞后。因此，延迟问题可能更多地与患者行为和医疗流程有关，而非肿瘤本身的生物学特性。

综述还指出，GCTB的诊断和治疗延迟对患者的影响是多方面的。延迟可能导致骨骼损伤加重，增加病理性骨折的风险，从而需要更复杂的手术干预，如关节置换。这类手术通常需要较长的康复时间，患者可能面临较长时间的恢复期，影响其重返工作岗位或进行日常活动的能力。此外，延迟还可能增加肿瘤复发的风险，尤其是在未接受彻底手术或仅进行局部切除的情况下，肿瘤可能再次生长，需要进一步的治疗措施。

尽管现有研究提供了关于GCTB延迟的重要信息，但研究的质量和数量仍然有限。大多数纳入的研究属于回顾性研究，这导致了研究结果的异质性和数据缺失，限制了结论的普遍适用性。此外，由于GCTB的发病率相对较低，相关研究的样本量通常较小，难以得出具有统计学意义的结论。因此，当前的文献对GCTB延迟的机制和影响仍然存在一定的模糊性。

在研究方法上，综述采用了PRISMA指南进行系统回顾，并通过PROSPERO注册，确保了研究的透明性和可重复性。然而，由于纳入研究的局限性，综述的结果仍需谨慎解读。研究者建议未来需要更大规模、高质量的研究来进一步探讨GCTB的自然病程和延迟对疾病进展的影响。此外，研究还指出，目前的文献中对GCTB的生长速率和自然病程的研究较少，这使得对延迟的临床意义的理解仍然不够深入。

在临床实践中，针对GCTB的延迟问题，可能需要采取多方面的措施。首先，提高公众对GCTB的认识，帮助患者在出现相关症状时能够及时就医。其次，基层医生需要加强对罕见骨肿瘤的识别能力，避免因误诊而导致的转诊延迟。此外，医疗机构应优化诊断流程，缩短MRI等先进影像学检查的等待时间，以减少诊断延迟。对于确诊的患者，医院应确保治疗方案的快速制定和实施，特别是在需要复杂手术的情况下，及时的治疗能够显著改善预后。

综述还强调了GCTB的分级系统在临床决策中的重要性。Campanacci分级不仅用于评估肿瘤的严重程度，还影响着手术方案的选择。例如，三级肿瘤通常需要更彻底的手术，如整块切除（en-bloc resection）和假体重建，而这些手术可能伴随较高的并发症风险，如感染和假体失效。因此，早期诊断和治疗对于避免这些高风险手术至关重要。然而，当前的研究表明，许多患者在诊断时已经处于较高的肿瘤分级，这提示了在诊断过程中可能存在普遍的延迟问题。

为了改善GCTB的诊断和治疗，需要进一步加强医疗系统的协作。例如，建立更高效的转诊机制，确保患者能够在确诊后迅速接受适当的治疗。同时，医疗影像学的普及和优化也是减少诊断延迟的关键因素。在某些地区，由于医疗资源有限，患者可能难以获得高质量的影像学检查，这可能会延误诊断。因此，提高医疗资源的可及性，特别是在偏远地区，对于改善GCTB的诊断和治疗具有重要意义。

此外，对于GCTB的复发管理也需要更多的关注。尽管大多数患者接受手术治疗，但仍有部分患者出现局部复发，这可能与手术方式的选择、术后护理以及患者的个体差异有关。例如，部分患者接受了局部刮除术（intralesional curettage），但这种手术方式可能无法彻底清除肿瘤，从而增加复发的风险。因此，未来的治疗策略需要更加注重手术的彻底性和术后随访的规范性，以减少复发的可能性。

综述还指出，GCTB的自然病程和生长速率目前尚不明确。这可能与研究的样本量较小以及缺乏长期随访数据有关。因此，未来的研究应关注GCTB的长期发展，以更好地理解其生物学行为和对治疗反应的影响。此外，对于GCTB的恶性转化和肺部转移等潜在并发症，也需要更多的研究来明确其发生机制和预防措施。

总之，GCTB的诊断和治疗延迟是一个复杂且多因素的问题，涉及患者自身的行为、医疗系统的响应以及诊断技术的可用性。这些延迟可能导致肿瘤进一步发展，增加治疗的复杂性和患者的康复负担。因此，针对GCTB的延迟问题，需要从多个层面进行干预，包括提高公众意识、优化医疗流程、加强基层医生的培训以及改善医疗资源的分配。只有通过这些措施，才能有效减少GCTB的延迟，提高患者的治疗效果和生活质量。未来的研究应致力于解决当前文献中的不足，提供更全面和深入的信息，以指导临床实践和政策制定。