CRRT时机对少尿性脓毒症相关急性肾损伤患者死亡率的影响：一项倾向评分匹配队列研究

《Clinical Therapeutics》：Impact of Crrt Timing on Mortality in Oliguric Sepsis-Associated Acute Kidney Injury: A Propensity Score Matching Cohort Study

本研究基于MIMIC-IV数据库，回顾性分析2121例ICU脓毒症相关急性肾损伤患者CRRT启动时机与生存率的关系。通过倾向得分匹配和逆概率加权法校正混杂因素，结果显示早期CRRT启动（≤48小时）患者90天死亡率显著降低（P<0.05），ICU停留时间更短（11.5天 vs 17.6天），SOFA评分更低（9.14 vs 11.5）。

　　在重症监护病房（ICU）中，急性肾损伤（AKI）是常见且严重的并发症之一，尤其是在感染性休克患者中。AKI不仅增加了患者住院时间，还显著提高了死亡率，成为临床治疗中的关键问题。针对感染性休克相关急性肾损伤（S-AKI）的治疗，通常需要采用肾脏替代疗法（RRT），而连续性肾脏替代疗法（CRRT）是当前应用最广泛的治疗方式之一。CRRT的优势在于其能够提供持续的液体和溶质清除，这在血流动力学不稳定患者中尤为重要。

尽管CRRT在S-AKI管理中被广泛采用，但其最佳启动时机和持续时间仍存在争议。理论上，早期启动CRRT可以减轻肾损伤，通过及时处理代谢紊乱和液体超负荷，从而改善患者预后。然而，实际临床应用中，CRRT的启动时间往往被延迟，许多治疗指南允许在48小时内观察是否有自发性肾功能恢复的可能。这种做法虽然合理，但也可能对部分无法在该时间窗内恢复肾功能的患者造成不必要的风险。因此，如何确定CRRT的最佳启动时机，成为当前临床研究的重要课题。

在这一背景下，本研究旨在探讨CRRT启动时机与S-AKI患者生存率之间的关系。我们选取了2个临床相关的阈值——24小时和48小时，分别代表了肾功能恶化的关键时间节点以及常见的临床实践标准。通过MIMIC-IV数据库，我们对符合Sepsis 3.0标准的感染性休克患者和符合KDIGO诊断标准的AKI患者进行了深入分析。研究对象均接受了CRRT治疗，我们通过倾向评分匹配（PSM）和逆概率治疗加权（IPTW）等方法，尽可能减少潜在的混杂因素，以增强因果推断的准确性。

研究结果显示，相较于早期启动CRRT的患者，那些在48小时后才开始CRRT的患者在ICU中的住院时间明显更长，且其SOFA评分更高。这些发现表明，延迟启动CRRT可能对患者的预后产生不利影响。在PSM调整后，延迟启动CRRT与患者90天生存率的下降存在显著相关性。进一步的因果推断分析显示，延迟启动CRRT的患者在90天内的死亡率比早期启动的患者高出10%。这些结果支持了早期启动CRRT对改善S-AKI患者生存率的积极作用。

此外，我们还发现，患者的年龄、基础疾病情况、生理参数以及实验室检查结果在两组之间存在显著差异。早期启动CRRT的患者普遍年轻，且在其他临床指标上表现更优。这些因素可能在一定程度上影响了CRRT的疗效和患者的预后。因此，在制定CRRT启动策略时，需要综合考虑患者的个体差异和病情的严重程度，以实现最佳的治疗效果。

在临床实践中，CRRT的启动时间往往受到多种因素的影响，包括医生的判断、患者的临床状况以及医疗资源的可用性。然而，这些因素可能导致CRRT启动时间的不一致，从而影响治疗效果。本研究的结果提示，为了提高S-AKI患者的生存率，应尽可能在48小时内启动CRRT。这不仅有助于减少住院时间，还能降低患者的死亡率，提高整体治疗效果。

此外，我们还发现，CRRT的启动时间与患者的预后之间存在一定的时间依赖性。在持续性少尿的情况下，患者的死亡风险和需要接受RRT的可能性会随着时间的推移而增加，尤其是在24小时左右达到峰值，之后风险趋于稳定。这一发现进一步支持了早期启动CRRT的重要性，因为越早启动，越有可能减少患者在少尿状态下的死亡风险。

在临床实践中，如何平衡CRRT的启动时机与治疗风险，是一个重要的问题。虽然早期启动CRRT可能带来更好的预后，但也可能增加治疗相关的并发症，如感染和抗凝相关不良事件。因此，在决定CRRT启动时间时，需要综合考虑患者的病情、治疗需求以及潜在的风险，以制定个性化的治疗方案。

综上所述，本研究的结果表明，对于S-AKI患者而言，早期启动CRRT（在少尿开始后的48小时内）可以显著改善90天的生存率。这一结论为临床实践提供了重要的参考，提示在ICU中，应尽可能在早期阶段启动CRRT，以提高患者的生存率和治疗效果。同时，研究也指出，尽管早期启动CRRT具有一定的优势，但在实际操作中仍需谨慎，以避免不必要的并发症。因此，未来的临床研究应进一步探讨CRRT启动时机的优化策略，以期为S-AKI患者的治疗提供更科学的依据。