胆道癌的临床治疗模式及预后：一项丹麦的回顾性队列研究

《ESMO Gastrointestinal Oncology》：Real-world treatment patterns and outcomes in biliary tract cancer: a Danish retrospective cohort study

本研究基于丹麦国家患者注册数据，回顾性分析2010-2020年1328例胆管癌患者的治疗模式及预后。通过ICD-10编码筛选，确认1028例确诊患者，其中27.0%行手术（中位数生存期29.9个月），49.0%接受化疗（中位数生存期11.2个月），24.0%未治疗。结果显示手术组生存显著优于化疗组和未治疗组，但化疗方案以顺铂/吉西他滨为主，仅46.8%患者有效。研究强调了诊断准确性（ICD-10编码误差率23.3%）和治疗策略优化（如免疫联合化疗）的必要性。

　　这项研究聚焦于丹麦地区胆道癌（BTC）患者的治疗模式和生存结局，旨在通过回顾性分析，揭示实际临床环境下的治疗实践和结果，从而为未来治疗策略的优化提供依据。BTC作为一种相对罕见的恶性肿瘤，在西方国家的新发癌症病例中仅占不到1%。由于其症状隐匿且进展迅速，大多数患者在确诊时已处于晚期，使得根治性手术成为不可能。这种高比例的晚期诊断和高复发率，导致BTC患者的5年总体生存率（OS）低于20%。尽管近年来治疗手段有所进步，但关于BTC治疗模式和生存结局的全面真实世界数据仍然稀缺。因此，本研究通过丹麦国家患者登记系统（DNPR）收集数据，对这一群体进行了深入分析。

研究团队利用国际疾病分类第十版（ICD-10）代码识别患者，并通过回顾医疗记录确认诊断，从而构建了一个包含1028名患者的队列。其中，有1340名患者被初步识别，但经过临床评估后，约有23.3%的患者因诊断错误或其他癌症而被排除。这一过程表明，ICD-10代码的广泛使用虽然有助于发现潜在病例，但也带来了较高的误诊率。特别是，一些患者被错误地归类为BTC，而实际上他们患有其他类型的癌症，如胰腺癌、肝细胞癌和胆管癌等。此外，一些患者由于未接受病理学检查，而仅凭影像学结果被诊断为BTC，这进一步增加了误诊的可能性。因此，研究强调了使用特定ICD-10代码进行诊断的重要性，并指出通过多学科团队（MDT）会议和详细病理学评估可以提高诊断的准确性。

在治疗模式方面，研究发现，约27.0%的患者接受了根治性手术，而其中仅有一小部分患者在术后存活超过30天。术后，62.1%的患者接受了辅助化疗，其中最常见的方案是吉西他滨和卡培他滨。然而，术后复发率高达68.8%，这提示尽管手术是BTC治疗的重要手段，但辅助化疗的效果有限，需要进一步探索更有效的治疗方案。对于无法手术的患者，约49.0%接受了姑息性化疗，而24.0%未接受任何治疗。值得注意的是，大多数接受姑息性化疗的患者使用了包含奥沙利铂或顺铂的联合方案，其中奥沙利铂的使用比例为46.8%，顺铂为36.9%。研究还发现，使用顺铂联合吉西他滨的患者的中位OS为11.2个月，这一结果与临床试验中的数据相符。

在生存分析中，研究团队采用了Kaplan-Meier方法和Cox模型，评估了不同治疗策略对生存率的影响。结果显示，接受手术的患者的中位OS为29.9个月，显著高于未接受治疗的患者（2.6个月）。此外，对于接受姑息性化疗的患者，根据疾病范围的不同，生存时间也存在显著差异。研究还发现，患者的身体状况（如ECOG评分）、BMI、转移部位的数量以及化疗方案等因素均与生存率密切相关。在多变量分析中，这些因素被证实为独立的预后指标，说明在治疗决策中需要综合考虑这些变量，以优化治疗效果。

本研究还揭示了一些值得注意的趋势。例如，在辅助治疗中，从吉西他滨为主的方案逐渐转向卡培他滨为主的方案，这一转变可能与BILCAP研究的结果有关。而在一线姑息性治疗中，顺铂的使用比例逐渐上升，表明临床实践中对顺铂作为首选铂类药物的倾向性增强。这些变化反映了治疗指南的更新和临床实践的演进，但也凸显了在不同治疗阶段需要更精确的个体化治疗策略。

此外，研究团队还分析了不同患者亚组的生存结局。例如，对于肝内胆管癌患者，如果疾病局限于肝脏，其中位OS为13.7个月，而如果疾病已扩散到肝外，则生存时间显著缩短至8.6个月。这一发现强调了肿瘤部位和扩散程度在预后评估中的重要性，同时也为未来的治疗策略提供了方向。对于接受一线治疗的患者，生存率的差异可能与疾病阶段、治疗方案和患者自身特征有关。

在讨论部分，研究团队指出，利用丹麦的全国性登记数据进行分析具有显著优势。丹麦的全民医疗体系确保了所有患者都能获得相同的治疗资源，这减少了社会经济因素对治疗结果的影响，提高了研究结果的可推广性。然而，研究也存在一些局限性，包括回顾性设计可能导致的偏倚、数据缺失、以及对化疗剂量和强度等细节信息的缺乏。此外， RECIST 1.1标准在日常临床实践中使用不一致，这可能影响对治疗反应的评估。随着研究时间的推移，治疗模式和分期标准也在不断变化，而这些变化未被充分评估。

尽管存在这些局限性，研究团队认为，本研究提供了关于BTC治疗模式和生存结局的重要信息，特别是在免疫治疗和靶向治疗尚未广泛应用的时期。随着TOPAZ-1和KEYNOTE-966等新研究的开展，免疫治疗已成为BTC治疗的新标准，而靶向治疗如FGFR抑制剂、IDH1抑制剂和HER2靶向治疗也为部分患者提供了新的治疗选择。尽管这些新疗法可能提高特定患者群体的生存率，但整体而言，治疗进展仍然有限，尤其是在广泛人群中的应用效果并不显著。

研究还强调了真实世界数据在支持临床决策中的重要性。与临床试验相比，真实世界数据更能反映实际医疗环境中患者的治疗模式和生存结局，因此对于制定更贴近临床实践的治疗指南具有重要意义。此外，本研究展示了在不同治疗阶段，患者可能获得的治疗机会和生存时间的差异，提示需要进一步探索更有效的治疗策略，特别是在晚期BTC患者的管理方面。

总体而言，这项研究为理解BTC在实际医疗环境中的治疗模式和生存结局提供了宝贵的见解。它不仅揭示了诊断和治疗中的挑战，还指出了未来研究和临床实践的方向。研究团队希望这些发现能够为改善BTC患者的治疗策略和预后提供参考，特别是在优化诊断方法、提高治疗效果和减少误诊率方面。同时，研究也提醒医疗界，随着治疗手段的不断进步，需要持续关注真实世界数据的变化，以确保治疗策略能够适应新的临床实践和患者需求。