JAVEMACS：一项关于在日本晚期尿路上皮癌患者中应用阿维鲁单抗维持治疗的实际研究

《ESMO Real World Data and Digital Oncology》：JAVEMACS: a real-world study of avelumab maintenance therapy for advanced urothelial carcinoma in Japan

头颈部鳞状细胞癌（LA-HNSCC）治疗抵抗机制及ctDNA动态分析。纳入37例患者，通过配对肿瘤组织和血浆ctDNA全外显子测序，发现基线时肿瘤与血浆突变一致性仅11.8%-12.4%，且67%的致癌突变独见于血浆，提示ctDNA可捕获组织样本无法检测的亚克隆异质性。纵向分析显示诊断与复发期血浆突变重叠仅10.3%，新增PI3K-mTORC2、ATM-CHK2等通路突变。IL6-JAK-STAT3和RHO GTPase通路在局部复发中显著富集，MMP15、PTPRE突变与短无进展生存期相关，PDE2A突变则延长生存期。研究发现血浆ctDNA可动态监测肿瘤进化，识别潜在靶向突变（如BRCA2、TSC2），为个体化治疗和预后评估提供新生物标志物。

　　在面对局部晚期头颈鳞状细胞癌（LA-HNSCC）这一疾病时，科学家们发现其肿瘤的进化机制和治疗耐药性仍未被完全理解。这种癌症占所有头颈癌新发病例的大约60%，尽管治疗手段已经取得了显著进展，包括手术结合辅助放疗、根治性放化疗（CRT）以及对无法接受CRT的患者采用放疗联合西妥昔单抗等方法，但5年局部复发率和远处转移率依然较高，分别达到60%和30%。这一现象导致了对复发或转移性头颈癌（R/M HNSCC）患者预后的悲观，即使在免疫检查点抑制剂（ICIs）广泛应用的背景下，其总体生存期（OS）中位数仍维持在12至15个月。虽然这些疗法在某些患者中能实现持久的治疗反应，但亚组分析显示，在仅有局部复发的患者中，其疗效有限。这促使了对将ICIs与根治性治疗结合的临床试验进行探索，然而，目前的随机试验尚未显示出显著的疗效提升。尽管如此，KEYNOTE-689试验的初步结果提示，在部分可手术的患者中可能具有一定的治疗益处。

在这一背景下，肿瘤内部异质性（ITH）被认为在癌症进展和治疗抵抗中扮演着关键角色。ITH指的是单个肿瘤中存在遗传或表型不同的亚克隆，这种异质性给诊断、预后评估和治疗方案的制定带来了挑战。由于耐药亚克隆可能逃避检测并在治疗压力下扩张，因此单次组织活检往往无法全面反映肿瘤的多样性。基于循环肿瘤DNA（ctDNA）的液体活检提供了一种微创且动态的方法，用于评估最小残留病灶和ITH。通过捕捉肿瘤在空间和时间上的亚克隆进化，ctDNA测序能够在早期发现与治疗耐药相关的突变，为实时调整治疗方案和个性化随访策略提供了机会。尽管已有研究证明ctDNA能够反映头颈癌的临床相关异质性，但针对LA-HNSCC进行全外显子组测序（WES）以全面分析与局部进展相关的基因组驱动因素尚未被充分探讨。

为了填补这一空白，我们对接受根治性CRT的LA-HNSCC患者的配对肿瘤组织和血浆样本进行了WES分析。研究的主要目标包括：评估组织和血浆样本之间的突变一致性；识别仅在ctDNA中检测到的治疗相关突变；绘制与治疗耐药相关的克隆动态和通路变化；以及确定与局部复发相关的分子驱动因素。这些发现可能为改进LA-HNSCC患者的预后分层和个性化随访策略提供依据。

研究共纳入了152名LA-HNSCC患者，但根据临床标准排除了81名患者。最终，37名患者符合分析条件，他们的样本在诊断和复发时均具备足够的质量和完整性。在诊断时，最常见的突变包括TP53（48%）、KMT2D（34%）和NOTCH1（34%）。同时，在13.5%的病例中发现了具有临床意义的种系突变，包括BRCA2、CHK2和KIT等基因的可操作性突变。组织与血浆样本之间的突变一致性较低，诊断时的中位一致性为11.8%，复发时为12.4%。值得注意的是，高达67%的致癌突变仅在ctDNA中被发现，表明ctDNA能够检测到未被组织活检覆盖的突变，反映肿瘤中未被采样的区域的非普遍性变化。这一发现凸显了ctDNA在捕捉肿瘤亚克隆多样性方面的优势。

纵向分析揭示了诊断与复发ctDNA之间的重叠率仅为10.3%，这意味着在治疗压力下，肿瘤可能经历了显著的克隆进化。某些在复发时出现的突变可能与治疗耐药性相关，特别是在PI3K-mTORC2和ATM-CHK2通路中。此外，IL6-JAK-STAT3和RHO GTPase通路的改变在局部复发病例中更为显著。这些通路的突变可能与肿瘤的局部进展和转移有关。研究还发现，MMP15和PTPRE突变与较短的局部进展无进展生存期（PFS）相关，而PDE2A突变则与较长的PFS相关。这些结果提示某些基因突变可能作为预测复发的生物标志物，有助于指导患者的随访策略。

此外，肿瘤突变负荷（TMB）分析并未显示出在该队列中的显著预后价值。尽管血浆样本的TMB显著高于组织样本，但这种差异在诊断与复发之间并未明显变化。TMB与生存期之间的关联性也不显著，表明TMB在LA-HNSCC中的预后价值有限。然而，ctDNA分析揭示了在复发时存在更广泛和多样的可操作性突变。例如，有25/37（67.57%）和29/37（78.38%）的患者在诊断和复发时分别在血浆中检测到了临床可操作的突变。这些突变涉及PIK3CA、EGFR、HER2、PDGFRA以及多个mTOR通路相关基因，显示出ctDNA在揭示治疗抵抗机制和扩展潜在治疗靶点方面的价值。

在通路层面，研究发现ctDNA在复发时显著富集了丝氨酸/苏氨酸激酶信号通路（包括PI3K-mTORC2、ATM和CHK2通路），这些通路与放疗和铂类化疗的耐药性密切相关。同时，IL6-JAK-STAT3通路的持续激活也被观察到，这可能与治疗失败有关。这些发现与之前的研究一致，表明PI3K/AKT/mTOR通路的激活和STAT3信号传导在治疗失败中的作用。因此，针对这些通路的药物，如PI3K/mTOR抑制剂和新兴的STAT3抑制剂，可能为复发性LA-HNSCC提供新的治疗策略。

研究还发现，在局部复发病例中，某些基因突变更为常见，包括与细胞粘附、淋巴扩散和免疫逃逸相关的基因（如HGS、PAK2、PTK2B、SOCS和ITGB3）。这些突变可能反映了局部复发的特定分子机制，而远处转移则未显示出明确的驱动因素，这可能与样本数量有限有关。从预后角度来看，MMP15、PTPRE和PDE2A的突变分别与不同的局部进展PFS相关，这表明这些基因突变可能作为预测复发的生物标志物，有助于制定个性化的随访和治疗策略。

研究中还强调了ctDNA在监测疾病动态和最小残留病灶（MRD）方面的潜力。例如，Honoré等人开发了一种无需预先肿瘤测序的ctDNA检测方法，该方法通过26个基因的检测显示，治疗后ctDNA阳性与较差的PFS和OS显著相关。同样，Hanna等人在HPV阴性LA-HNSCC中评估了一种个性化ctDNA检测方法，发现治疗后ctDNA阳性与较差的预后密切相关。Sim等人则展示了MAESTRO检测方法在术后早期检测MRD方面的准确性，甚至在极低肿瘤分数的情况下也能有效预测复发和较差的生存期，强调了需要采用超灵敏方法以优化头颈癌的辅助治疗决策。

尽管这些研究结果提供了重要的见解，但该研究也存在一些局限性。首先，样本量相对较小，这可能影响结论的普遍性。其次，系统治疗的异质性（如使用顺铂或西妥昔单抗）在一定程度上受到疫情相关临床限制的影响。此外，缺乏外部验证也限制了对个体突变预测价值的确定。尽管如此，由于在LA-HNSCC中进行综合性纵向ctDNA-WES研究仍较为罕见，该研究为未来多中心验证性研究奠定了基础。

综上所述，该研究揭示了ctDNA在揭示LA-HNSCC的广泛异质性、捕捉肿瘤的实时进化以及识别可能指导治疗的可操作性突变方面的价值。通过整合组织和ctDNA测序，可以更全面地分析肿瘤的进化和耐药机制。这些发现为改进复发性LA-HNSCC的预后分层和个性化随访策略提供了理论依据。未来的研究需要在更大的、独立的队列中进行前瞻性验证，以确认这些发现并推动其在临床实践中的应用。