社会健康决定因素对乳腺癌幸存者心理和行为健康轨迹的影响：一项纵向队列研究

《European Journal of Oncology Nursing》：The impact of social determinants of health on mental and behavioral health trajectories of breast cancer survivors: A longitudinal cohort study

乳腺癌幸存者社会决定因素对心理健康与行为影响的研究显示，财务毒性和社区资源不足（如运动场所缺乏）与焦虑、疲劳及认知功能下降相关，纵向追踪发现焦虑症状随时间增长，但未观察到社会决定因素与时间的交互效应。

　　这项研究由多位科学家共同完成，他们来自美国德克萨斯大学奥斯汀分校护理学院。研究团队包括Oscar Y. Franco-Rocha、Jaime Fuentes-Balderrama、Bora Sun、Jasper A.J. Smits、Allison Magnuson、Shelli R. Kesler、Kathleen Van Dyk、Raeanne C. Moore和Ashley M. Henneghan。他们致力于探讨社会决定因素如何影响乳腺癌幸存者的心理健康和行为健康。

研究的主要目的是分析社会决定因素对乳腺癌幸存者长期健康轨迹的影响。社会决定因素指的是那些在一个人生命过程中影响其健康状况的社会、经济和环境因素。这些因素包括歧视经历、社区环境（如交通安全、感知到的犯罪率和对休闲活动的可及性）、财务毒性以及食物不安全等。研究者希望通过这些变量，了解它们在八个月内对乳腺癌幸存者的心理和行为健康的具体影响。

研究采用的是纵向研究设计，通过对64名乳腺癌幸存者进行三次数据收集，分别在基线（T1）、两个月（T2）和八个月（T3）时，评估他们的社会决定因素、焦虑症状、认知功能、疲劳和睡眠质量。研究者使用了多层次模型来分析社会决定因素、时间因素以及心理健康和行为健康之间的关系，并对临床和人口学因素进行了调整。这种方法有助于更准确地捕捉变量随时间变化的影响，以及它们如何相互作用，从而影响幸存者的整体健康状况。

研究结果显示，随着时间的推移，参与者报告的焦虑症状有所增加。这表明，心理健康状况在八个月内可能呈现恶化趋势。此外，财务毒性与整体疲劳和认知功能之间存在显著的负相关关系，意味着经济负担越重，幸存者的疲劳感越强，认知功能越差。而社区环境中对休闲活动的可及性较差，则与焦虑症状的增加相关，说明社区资源的缺乏可能对心理健康产生负面影响。值得注意的是，研究者并未发现社会决定因素与时间之间存在显著的交互作用，这表明这些变量的影响可能是相对稳定的，而不是随时间动态变化的。

研究的结论指出，财务毒性和社区资源的匮乏对乳腺癌幸存者的心理健康和行为健康具有负面影响。这提示，针对这些社会决定因素的干预措施可能有助于改善幸存者的健康状况。此外，研究者强调，未来需要更大规模的研究以及更长时间的随访，以便更全面地理解社会决定因素如何在癌症治疗和康复的整个过程中影响幸存者的健康结果。这种长期视角对于制定有效的干预策略和政策具有重要意义。

在引言部分，研究者指出乳腺癌是女性中常见的疾病，每年约有三分之一的女性被诊断为乳腺癌患者。尽管早期检测和治疗的进展提高了生存率，但癌症及其治疗的长期影响仍然对幸存者的健康构成挑战。焦虑症状、认知功能下降、睡眠质量降低和疲劳感增加是癌症幸存者中最常见的心理和行为问题。这些问题不仅影响个人的生活质量，还可能降低工作表现，并进一步影响生存率。

研究者还提到，个人特征（如年龄和性别）和临床特征（如癌症类型）会影响癌症幸存者的心理和行为负担。然而，更广泛的社会决定因素同样发挥着重要作用。社会决定因素涵盖了社会、经济和环境层面的变量，它们在一个人的生命过程中持续影响其健康状况。例如，教育水平较低、失业、社会孤立和财务毒性（即由于癌症诊断和治疗带来的经济负担）已被发现与癌症相关症状负担增加和癌症死亡率升高有关。这些因素共同作用，导致了健康不平等的加剧。

然而，现有的研究大多采用横断面设计，缺乏对社会决定因素如何随时间影响健康结果的纵向分析。此外，许多研究依赖于简短的筛查工具或单个指标来衡量结构性的社会决定因素，如种族、民族、性别等人口学特征，以及地理数据，如邮政编码和社区社会经济地位。这种方法虽然有助于识别健康差异，但往往无法准确捕捉结构性因素如何直接作用于健康结果，以及它们如何随时间演变。因此，有必要采用基于理论框架的分析方法，以更全面地理解社会决定因素对健康结果的影响机制。

世界卫生组织（WHO）提出的社会决定因素框架，强调了社会经济和政治背景如何通过结构性因素（如社会阶层、性别和教育水平）影响健康不平等。这些结构性因素通过中介因素（如物质条件、心理社会因素和健康行为）影响健康结果。例如，财务毒性与食物不安全密切相关，而食物不安全可能导致营养不良、药物依从性降低、症状负担加重以及生活质量下降。此外，虽然癌症幸存者可能通过体育锻炼来改善健康状况，但不良的社区环境，如高犯罪率、交通安全隐患和缺乏可负担的休闲场所，可能限制他们进行健康促进行为的机会。这些社区环境因素在一定程度上影响了幸存者的心理健康和行为习惯。

研究者还指出，歧视是一种显著的结构性决定因素，它与生活质量下降和癌症死亡率增加相关，进一步加剧了癌症治疗和康复过程中的健康不平等。这种结构性因素不仅影响个人的心理健康，还可能通过社会支持系统的缺乏，导致更严重的健康后果。因此，有必要将结构性因素纳入研究，以更全面地理解其对健康结果的影响。

本研究通过应用WHO的社会决定因素框架，探讨了结构性因素（如感知到的歧视）和中介因素（如社区环境、财务毒性和食物不安全）如何影响乳腺癌幸存者的心理健康和行为健康。研究者提出了三个研究问题，分别涉及：1）乳腺癌幸存者的心理健康和行为健康在八个月内如何变化？2）社会决定因素如何与乳腺癌幸存者的个体差异相关联？3）社会决定因素如何预测乳腺癌幸存者的心理健康和行为健康的发展轨迹？

通过回答这些问题，研究者希望揭示社会决定因素如何通过不同的机制影响健康结果，并为未来的干预措施和政策提供依据。此外，研究者还强调，理解这些因素的作用对于制定更公平的健康政策、减少健康不平等至关重要。

研究过程部分提到，本研究是对一项关于乳腺癌幸存者认知功能的纵向研究的二次分析。研究对象为诊断为乳腺癌的成年女性，她们在化疗结束后的六年内参与研究，并且具备良好的身体和认知能力，分别通过Karnofsky绩效评分（>70）和Mini MoCA评分（≥11）进行评估。研究者通过这种方式筛选出符合研究条件的参与者，并邀请他们参与研究。

初步分析部分显示，共有64名参与者被纳入研究。他们的平均年龄为49.84岁（标准差为12.39岁），平均受教育年限为17.18年（标准差为2.29年）。大多数参与者居住在美国西部地区（59.38%），自我认同为非西班牙裔白人（70.31%），并且大部分是已就业的（67.18%），处于恋爱关系中的（67.18%），家庭收入超过5万美元（70.31%）。平均而言，参与者距离癌症诊断时间为2.91年（标准差为1.41年），其中大多数被诊断为II期乳腺癌（43.75%）。

在讨论部分，研究者指出，本研究应用了WHO的社会决定因素框架，分析了结构性因素和中介因素如何预测乳腺癌幸存者在八个月内的心理健康和行为健康结果。研究结果表明，焦虑症状在八个月内有所增加，而睡眠质量和疲劳感则相对稳定。这一发现与现有研究分析乳腺癌幸存者健康轨迹的结果相一致。此外，研究者强调，虽然焦虑症状有所增加，但睡眠质量和疲劳感的变化并不显著，这可能意味着某些健康行为在一定程度上具有一定的稳定性。

研究者还指出，财务毒性与认知功能和疲劳感之间存在显著的负相关关系，这表明经济负担可能对乳腺癌幸存者的心理健康和行为健康产生长期影响。而社区环境中对休闲活动的可及性较差，则与焦虑症状的增加显著相关，这提示社区资源的缺乏可能对心理健康构成威胁。因此，改善社区环境，增加对休闲活动的可及性，可能有助于降低乳腺癌幸存者的焦虑水平，从而改善他们的整体健康状况。

研究者进一步指出，这些发现为未来的研究提供了重要的参考。通过分析社会决定因素如何影响健康结果，研究者希望揭示其背后的作用机制，并为制定有效的干预措施和政策提供依据。此外，研究者还强调，针对这些社会决定因素的干预措施应具有针对性和可操作性，以便真正改善乳腺癌幸存者的健康状况。

在结论部分，研究者总结指出，财务毒性成为预测乳腺癌幸存者认知功能和疲劳感的重要因素，这表明经济负担对健康结果的影响可能是持续的。同时，社区环境中的资源匮乏，如缺乏可负担的休闲场所，也与焦虑症状的增加显著相关，提示社区资源的改善可能有助于缓解心理健康问题。这些发现表明，社会决定因素在乳腺癌幸存者的健康结果中扮演着重要角色，因此有必要将这些因素纳入癌症治疗和康复的全过程，以减少健康不平等。

此外，研究者还提到，本研究的作者们在研究过程中得到了多个机构和组织的支持。这些支持包括来自乳腺癌资源中心、乳腺癌组织（breastcancer.org）、keepabreast.org、年轻幸存者联盟、JoyBoots幸存者以及乳腺癌康复行动等组织的协助，特别是在参与者招募方面。研究者还感谢了德克萨斯大学奥斯汀分校护理学院以及T32培训项目的支持，这些支持为研究的顺利进行提供了重要保障。

在伦理考虑部分，研究者指出，本研究遵循了赫尔辛基宣言的原则，并得到了德克萨斯大学奥斯汀分校的研究伦理委员会的审查和监督。这确保了研究过程的伦理合规性，并保护了参与者的权益。此外，研究者还提到，本研究的作者们未在出版过程中涉及利益冲突，因此研究结果的发布具有一定的独立性。

在数据可用性部分，研究者表示，经过去标识的数据将在合理请求下由通讯作者提供，并在数据使用协议的基础上进行共享。这种数据共享机制有助于促进研究的透明性和可重复性，同时也为未来的相关研究提供了数据支持。

在致谢部分，研究者表达了对所有参与研究的乳腺癌幸存者的感谢，他们自愿参与并为研究提供了宝贵的数据。此外，研究者还感谢了乳腺癌资源中心、乳腺癌组织、keepabreast.org、年轻幸存者联盟、JoyBoots幸存者以及乳腺癌康复行动等组织的支持，这些组织在参与者招募过程中发挥了重要作用。同时，研究者也感谢了德克萨斯大学奥斯汀分校护理学院和T32培训项目的支持，这些支持为研究的顺利进行提供了重要保障。

研究者还提到，本研究的成果得到了多个资助机构的支持，包括美国国立卫生研究院（NIH）的资助（R21NR020497；AMH, KVD, RCM），以及Kathleen Van Dyk的资助（K08CA241337和R35CA283926）。Bora Sun的资助来自NIH下属的国家护理研究机构（T32NR019035），而Oscar Y. Franco-Rocha则是MASCC（国际乳腺癌研究学会）的公平性研究员。研究者还提到，所有研究结果的责任在于作者，而不代表资助机构的官方观点。

在利益冲突声明部分，研究者提到，Ashley M. Henneghan曾在Prodeo, Inc.担任顾问，这一安排已经通过德克萨斯大学奥斯汀分校的冲突利益政策进行审查和批准。Raeanne C. Moore则拥有NeuroUX公司的股份，同时担任顾问并从中获得报酬，这一安排已经通过加州大学圣地亚哥分校的冲突利益政策进行审查和批准。Jasper A.J. Smits则从美国国立卫生研究院、国防部等机构获得了资助，这些资助的使用将遵循相关机构的规定。

总体而言，这项研究通过系统分析社会决定因素对乳腺癌幸存者的心理健康和行为健康的影响，揭示了这些因素在长期健康轨迹中的作用。研究者强调，未来的相关研究应进一步扩展样本规模，并进行更长时间的随访，以更全面地理解社会决定因素如何在癌症治疗和康复的整个过程中影响健康结果。同时，研究者还指出，针对这些社会决定因素的干预措施应具有针对性和可操作性，以便真正改善乳腺癌幸存者的健康状况。