产后出血（PPH）的预防、发现和早期管理措施不足：组织层面的决定因素

《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology: X》：Inadequate prevention, detection and early management of PPH: organizational determinants

产后出血管理质量评估及组织因素分析。采用全球适当性评分系统，回顾性分析2019-2021年325例严重PPH患者数据，发现剖宫产（49.4% vs 6.2%）和 weekday白天（49.4% vs 30.6%）与护理不足显著相关。主要缺陷包括生物评估延迟（53% vs 100%）、二次子宫收缩剂应用不足（22% vs 77.4%）。建议建立标准化流程和追踪工具，特别是针对剖宫产和 weekday时间段的管理优化。

　　产后出血（Postpartum Hemorrhage, PPH）依然是全球产妇发病率和死亡率的主要原因之一，且大部分情况下是可以预防的。这项研究旨在利用一种预先建立的全球管理充分性评分，识别与严重产后出血管理不足相关的组织性决定因素。研究团队来自法国巴黎的三级妇产科医院，通过对2019年至2021年间接受治疗的产妇数据进行回顾性分析，评估了在实际临床环境中，产后出血管理是否符合既定标准。通过分析组织性因素，如分娩人数、PPH诊断时间、医护人员交接时间以及医生轮班情况，研究人员发现这些因素在不同情况下对管理质量产生了显著影响。

研究对象为在巴黎某三级妇产医院分娩并出现严重产后出血的产妇，定义为产后24小时内失血量达到或超过1000毫升。研究排除了产前出血、二次分娩、胎盘植入、胎盘前置、子宫破裂、阴道血栓、剖宫产手术中的血管损伤、早产（妊娠不足24周）以及对二线缩宫药物有禁忌症的病例。研究使用了一种综合性的全球管理充分性评分，该评分由法国专家小组根据现行指南制定，旨在全面评估产后出血的管理质量。评分由八个关键指标组成，涵盖预防、早期诊断和一线治疗等方面。评分根据分娩方式和产后出血原因进行加权，定义了四种相互排斥的临床情况，每个指标被分为重大（2分）或次要（1分），以评估产妇在各个管理环节中的表现。

研究结果显示，在325名严重产后出血产妇中，有83名（约25.5%）的管理评分低于25百分位数，表明其管理存在不足。与管理充分的产妇相比，这些产妇在剖宫产分娩（无论是计划性还是紧急性）的比例更高，且更多发生于工作日白天。此外，工作日白天的PPH病例在管理充分性方面表现更差，这可能与医护人员在白天更为忙碌、资源分配不均或沟通不畅有关。研究还发现，在剖宫产分娩中，未及时给予二线缩宫药物的比例显著高于管理充分的产妇，而在阴道分娩中，这一差距并不明显。这提示在剖宫产相关产后出血管理中，存在更严重的系统性问题，可能与手术流程复杂性、多学科协作不足以及缺乏特定的产后出血追踪表有关。

研究团队进一步分析了评分标准与组织性因素之间的关系。在管理充分的产妇中，几乎所有指标均被满足，包括在产后出血诊断后30分钟内进行血红蛋白检测和止血功能评估。然而，在管理不足的产妇中，这些关键步骤的完成率显著下降。特别是在子宫收缩乏力的情况下，未能在规定时间内给予二线缩宫药物的情况更为普遍。此外，对于没有子宫收缩乏力的产后出血，虽然二线缩宫药物的使用并非绝对必要，但其缺失仍可能增加后续子宫收缩乏力的风险，因此也应引起重视。研究还指出，血红蛋白测量的完成率较高，而止血功能评估的完成率较低，这可能是因为止血功能评估需要更复杂的实验室检测，而血红蛋白测量则可以快速通过便携式设备完成，因此更容易被实施。

研究结果表明，尽管整体管理质量较高，但仍有相当一部分产妇未能达到既定的管理标准。这一发现突显了在实际临床环境中，尽管有完善的指南和推荐措施，但在执行过程中仍存在诸多挑战。特别是在剖宫产分娩的情况下，管理不足的比例更高，这可能与手术过程中多学科团队的协作不足、缺乏统一的管理流程以及医护人员在高压环境下的沟通不畅有关。此外，研究还发现，在工作日白天的PPH病例中，管理质量相对较差，这可能与医院在非工作时间的资源分配更为合理有关。

本研究的组织性决定因素分析为改善产后出血管理提供了重要线索。研究团队认为，通过引入专门的产后出血追踪表，确保在所有情况下都能系统地记录和执行管理步骤，可以有效提高管理质量。此外，标准化的管理流程和严格的协议执行，有助于确保所有产妇都能接受到一致的高质量护理。研究还强调，应加强对止血功能评估的重视，因为这类检测对于识别和纠正凝血功能障碍至关重要，而凝血功能障碍往往被低估。

研究的局限性在于，部分未记录的操作被视为未执行，这可能影响评分的准确性。此外，研究未对个体特征进行调整，因此无法完全排除这些因素对管理质量的影响。尽管如此，研究仍为未来改进产后出血管理提供了有价值的参考。通过识别特定的管理不足点，医疗机构可以制定更具针对性的改进措施，从而提升整体护理质量。研究团队建议，医疗机构应定期监测产后出血管理质量，并利用电子数据录入系统进行数据追踪，以便持续优化护理流程。同时，对于高风险产妇，如剖宫产分娩后出现严重产后出血的病例，应特别关注其管理过程，确保所有关键步骤都能得到及时执行。

本研究的结果对临床实践具有重要的指导意义。通过使用这种综合性的评分工具，医疗机构可以更清晰地了解其管理流程中的薄弱环节，并据此制定改进措施。特别是在剖宫产分娩后，应加强团队协作，确保所有必要的干预措施都能在规定时间内完成。此外，对于工作日白天的PPH病例，应考虑增加人力资源配置，以应对可能的高风险情况。研究还指出，对于产后出血的管理，应更加注重止血功能评估，因为这类检测对于识别潜在的凝血障碍具有重要意义。

总体而言，本研究揭示了产后出血管理中存在的一些系统性问题，并为改善这些管理提供了可行的解决方案。通过引入专门的追踪工具和标准化的管理流程，医疗机构可以有效提升产后出血的处理质量，减少相关并发症的发生。同时，研究也强调了在实际临床环境中，组织性因素对管理质量的影响不容忽视。因此，医疗机构应从整体上优化资源配置和团队协作，以确保所有产妇都能获得及时、有效的产后出血管理。