腹腔镜骶骨阴道固定术及骶骨子宫固定术后的长期并发症与再次手术情况

《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》：Long-term complications and reoperation after laparoscopic apical mesh fixation: sacrocolpopexy and sacrohysteropexy

盆腔器官脱垂（POP）患者接受腹腔镜骶骨colpopexy（SCP）术后复手术率及风险因素研究。纳入2015-2021年484例POP-Q III或IV级患者，中位随访46个月，总复手术率15.3%，其中应力尿失禁（MUS）占7.4%，POP复发占5.2%，网片相关并发症占3.5%。Cox回归分析显示BMI升高是复手术独立风险因素（HR 1.136）。研究强调个体化BMI评估对预后的重要性，建议加强围手术期体重管理及长期随访。

　　这项研究探讨了腹腔镜骶前悬吊术（sacrocolpopexy, SCP）后复发性盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse, POP）以及与网片相关的并发症对患者再次手术需求的影响。研究团队对484名接受SCP治疗的患者进行了回顾性分析，时间跨度为2015年至2021年。研究结果表明，大约有15.3%的患者在术后需要再次手术，其中最常见的是针对压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）的中段尿道悬吊术（mid-urethral sling, MUS），其次是POP复发需要再次手术，以及网片相关并发症导致的再次手术。这些发现为术前咨询和术后管理提供了新的视角，有助于更精准地评估患者的长期风险。

研究指出，POP复发和网片相关并发症是SCP术后常见的问题。其中，POP复发需要再次手术的比例为5.2%，而网片相关并发症需要再次手术的比例为3.5%。此外，针对SUI的MUS手术需求占7.4%。这些数据表明，尽管SCP被认为是治疗盆腔器官脱垂的金标准，但其术后并发症仍然存在，并且可能对患者的生活质量产生影响。因此，识别哪些患者更有可能出现这些并发症，对于优化手术方案和改善术后护理至关重要。

在分析这些并发症的潜在风险因素时，研究采用Cox比例风险模型进行多变量分析，结果显示，术前较高的身体质量指数（body mass index, BMI）是复发性POP需要再次手术的独立风险因素。具体而言，BMI每增加1个单位，复发性POP再次手术的风险增加约13.6%。这一发现与近期流行病学研究结果一致，但与某些随机对照试验的结果略有不同，后者并未发现肥胖与再次手术风险之间的显著关联。这可能是因为不同研究在手术方式、网片材料选择、术中合并手术以及复发定义上存在差异，导致结果不一致。此外，研究还发现，年龄较大、糖尿病病史以及既往子宫切除术等变量与再次手术风险相关，但其影响程度不如BMI显著。

值得注意的是，本研究的局限性在于其回顾性设计和单中心的样本来源，这可能导致选择偏差。同时，由于研究依赖于术后的临床和手术评估，而非患者主观报告的症状或生活质量数据，因此无法全面评估手术的临床效果和患者满意度。此外，术前数据的收集可能存在一定的不完整性，这可能影响对并发症的准确报告。尽管如此，该研究仍然具有重要意义，因为它提供了关于SCP长期并发症的重要数据，并首次明确指出BMI是复发性POP需要再次手术的关键预测因素。

在手术技术方面，研究强调了标准化操作的重要性。所有手术均由经验丰富的泌尿外科医生进行，采用统一的术中方法，包括对前壁和后壁的分离以及网片的固定。其中，前壁网片固定使用的是3-0非吸收性编织聚酯缝线（Tefdesser II），而后壁则使用2-0缝线。这种缝线的选择可能影响术后并发症的发生率，例如网片暴露和缝线暴露。研究还提到，某些并发症如小肠绞窄、椎体炎和尿道侵蚀需要不同的处理方式，包括阴道手术、腹腔镜引流或延迟尿道重建。这些细节表明，术后并发症的处理需根据具体情况制定个体化方案。

研究的另一个重要发现是，尽管部分患者在术后出现了SUI，但仅约7.4%的患者需要接受MUS手术。这一比例与之前的研究结果相比略高，但研究者指出，这可能与采用的“延迟或两步法”有关。该方法在处理POP和SUI时，先进行POP修复，再在适当的时间进行MUS放置，可能增加了后续MUS手术的需求。然而，研究同时提到，一项前瞻性研究显示，采用两步法的患者中只有11%需要MUS手术，因此认为本研究的MUS手术率并不异常。

在长期随访方面，本研究的中位随访时间为46个月，这一时间跨度足够评估SCP的远期效果。研究者还提到，其他研究中，随访时间较短（如不足3年）可能低估了某些并发症的发生率。例如，一项随访时间为72个月的研究显示，SCP术后再次手术的比例为15.5%，与本研究的15.3%非常接近。另一项随访时间为60个月的研究则显示，网片暴露率仅为3.2%，与本研究的3.5%相似。这些结果表明，SCP的长期疗效和并发症发生率在不同研究中保持相对稳定，进一步支持了其作为治疗选择的有效性。

从临床实践的角度来看，本研究的发现对医生和患者都具有重要指导意义。对于医生而言，术前评估患者的BMI水平可能有助于预测术后复发性POP和需要再次手术的风险。而对于患者而言，了解BMI对术后结果的影响，可以在术前做出更明智的决策，例如在手术前采取适当的体重管理措施，以降低术后并发症的可能性。此外，研究还强调了个体化手术方案的重要性，指出BMI作为独立风险因素，可能提示医生在选择手术方式时需要考虑患者的体重状况，并结合其他临床因素进行综合评估。

此外，研究者还提到，未来的研究应更加关注SUI和POP的长期管理，以及如何通过个性化的围手术期策略来减少术后并发症的发生。例如，采用不同的缝线材料、优化网片固定技术或调整手术方案，都可能对改善手术效果和减少再次手术的需求有所帮助。同时，开发更准确的患者报告工具，如盆底功能障碍调查表、盆底影响问卷和Wexner评分等，也将有助于更全面地评估SCP的临床效果。

总体而言，本研究为SCP术后并发症的发生率和风险因素提供了新的数据，特别是在BMI与复发性POP之间的关系方面。尽管存在一些局限性，但其大样本量和长期随访时间仍然使其在相关领域具有较高的参考价值。未来的研究可以在此基础上进一步探讨如何通过术前干预和术后监测来改善患者的预后，从而提高SCP的长期疗效和患者满意度。