荷兰初级保健中亚临床甲状腺功能亢进的自然病程

《European Thyroid Journal》：Natural course of subclinical hyperthyroidism in primary care in the Netherlands

亚临床甲状腺功能亢进（SHT）的年发病率约为200/10万，47%的患者在随访中TSH恢复正常（恢复），11%持续SHT，8%进展为甲亢。女性和基线TSH<0.1 mU/L是进展风险增加的预测因素。指南建议的TSH复查（6个月内）仅执行33%，TRAb检测率更低（4%）。研究强调需改善指南遵循，尤其是针对高风险女性和低TSH患者。

　　本研究探讨了亚临床甲状腺功能亢进（SHT）在荷兰初级保健系统中的发病率及其自然病程，并评估了初级保健中遵循指南进行随访的实际情况。SHT是一种在血液中甲状腺刺激激素（TSH）浓度低于参考范围（RI），但游离甲状腺素（FT4）浓度仍处于正常范围的状况。这种情况可能源于多种原因，包括甲状腺自身功能的轻微异常，如格雷夫斯病、毒性多结节性甲状腺肿或甲状腺炎，也可能是由于外部因素，如甲状腺激素的过量补充。SHT通常分为两种类型：第一型为TSH浓度在0.1至0.4 mU/L之间，第二型为TSH浓度低于0.1 mU/L。这一分类对于诊断和治疗决策具有重要意义。

SHT被认为与多种健康风险相关，包括心房颤动、冠状动脉疾病、心力衰竭、骨质疏松、骨折和死亡率的增加。此外，有研究指出SHT可能增加中风、认知能力下降和痴呆的风险，尤其是当TSH浓度较低时，但这些关联在荟萃分析中显示出不一致性。SHT的患病率在文献中存在较大差异，范围从0.6%到16%，这种差异可能与诊断标准、年龄、性别、TSH检测方法和碘摄入量等因素有关。平均患病率约为1%-2%，老年人群中患病率较高。然而，关于SHT的自然病程的研究结果也存在较大变异性，这可能受到研究人群、随访时间及患者群体构成的影响。

本研究旨在利用荷兰初级保健数据网络（PHARMO Data Network）中10年期的大型纵向数据集，评估SHT的发病率及其自然病程。研究数据涵盖从2012年1月1日至2021年12月31日期间，通过一般医生（GP）记录获得的实验室检测结果、诊断代码和处方信息。研究排除了已知患有甲状腺疾病或可能干扰甲状腺功能的患者，包括孕妇及其周围妊娠期的检测数据。研究最终纳入了11,163例SHT患者，并对其进行了长期随访，以观察其是否进展为明显的甲状腺功能亢进，是否恢复或持续处于SHT状态。

研究结果显示，SHT的年发病率约为每10万人200例。在随访中位数为5年的11,163例SHT患者中，有47%的患者恢复了正常的TSH水平，11%的患者持续处于SHT状态，8%的患者进展为明显的甲状腺功能亢进。研究还发现，TSH水平低于0.1 mU/L和女性性别是SHT进展为明显甲状腺功能亢进的危险因素。女性患者相较于男性，更有可能进展为明显甲状腺功能亢进，同时更少可能恢复。此外，TSH水平越低，恢复的可能性越小，而进展为明显甲状腺功能亢进的可能性则越高。

研究进一步评估了初级保健中对SHT随访的指南遵循情况。结果显示，仅33%的患者在6个月内接受了重复的TSH检测，4%的患者进行了TSH受体抗体（TRAb）检测。这些数据表明，尽管指南建议定期进行TSH检测和TRAb测试，但在实际临床实践中，这些检测的执行率较低。这可能与医生对SHT风险的认知不足、症状的无症状性或跟踪亚临床疾病在初级保健中的复杂性有关。此外，TRAb检测的低执行率可能意味着对甲状腺炎的识别不足，这可能会影响格雷夫斯病的及时诊断。

研究还发现，不同年龄组和性别对SHT的自然病程有不同的影响。例如，年龄较小的患者更有可能恢复或进展为明显甲状腺功能亢进，而年龄较大的患者更可能持续处于SHT状态。女性患者在所有研究组中都占比较高，且她们更有可能进展为明显甲状腺功能亢进，同时更少可能恢复。此外，TSH水平较低的患者进展为明显甲状腺功能亢进的风险更高，而恢复的可能性更低。

研究的局限性包括回顾性设计和依赖现有记录，这可能导致数据不完整和编码实践的差异。例如，28%的患者在随访期间失访，仅有32%的患者在6个月内接受了重复的TSH检测，反映出初级保健中重复检测的不一致性。此外，研究无法评估某些患者层面的因素，如症状表现或缺乏随访的原因。PHARMO GP数据仅包括一般医生的记录，因此可能遗漏了一些由专科医生开具的甲状腺药物，这些药物可能影响SHT的诊断。研究还指出，由于缺乏T3水平的检测，无法排除T3甲状腺毒症的情况，而T3水平的检测在荷兰初级保健指南中并不推荐。此外，研究未排除某些可能影响甲状腺功能的药物，如糖皮质激素、阿片类药物、二甲双胍和左旋多巴，这些数据在研究中并未提供。

尽管存在这些局限性，本研究的显著优势在于其大规模的数据集，这为分析SHT的自然病程和发病率提供了强大的统计能力。研究仅纳入了生化确认的SHT病例，从而确保了研究对象的真实性和准确性。此外，荷兰PHARMO GP数据在初级保健系统中的代表性，使得研究结果更具实际意义和推广价值。

综上所述，本研究揭示了SHT在初级保健系统中的自然病程和管理情况。研究结果表明，指南推荐与实际临床实践之间存在显著差距，这提示需要改进对SHT的随访和诊断测试。大多数患者在研究中恢复或保持稳定状态，而一小部分患者进展为明显的甲状腺功能亢进，且TSH水平较低和女性性别是进展为明显甲状腺功能亢进的重要预测因素。研究还指出，持续的TSH正常化可能在某些情况下允许减少随访频率。未来的研究需要进一步验证这些建议，并制定更个性化的随访方案，以优化SHT患者的管理。