接受叶切除术治疗的滤泡性甲状腺癌患者的动态风险分层

《European Thyroid Journal》：Dynamic risk stratification in patients with follicular thyroid carcinoma treated with lobectomy

分化型甲状腺癌（DTC）患者单侧甲状腺叶切除术后应用动态风险分层（DRS）系统评估其预后。纳入2005-2014年161例 follicular thyroid carcinoma（FTC）患者，DRS系统显示99%为“良好反应”（DFS率93.5%），1%为“结构未完全响应”（DFS率0%）。即使达到良好反应，仍有部分患者（6%）在术后2-15年间出现复发。研究强调需对FTC患者进行长期随访，尤其对血管侵犯≥2的高风险人群。

　　本研究由日本横滨市立大学医学中心乳腺和甲状腺外科的多位研究人员共同完成，旨在评估动态风险分层（Dynamic Risk Stratification, DRS）系统在仅接受叶状切除术（lobectomy）治疗的滤泡状甲状腺癌（Follicular Thyroid Carcinoma, FTC）患者中的应用价值。在当前甲状腺癌治疗中，DRS系统被广泛用于预测分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Carcinoma, DTC）患者在接受全甲状腺切除术（Total Thyroidectomy, TT）和放射性碘治疗（Radioactive Iodine, RAI）后的复发风险和疾病进展情况。然而，对于仅接受叶状切除术的患者，尤其是没有接受RAI治疗的患者，DRS系统是否适用仍存在疑问。因此，本研究的重点在于探索DRS系统在叶状切除术治疗的FTC患者中的有效性。

### 研究背景

甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤之一，其中分化型甲状腺癌（DTC）占据了约95%的病例，主要包括乳头状甲状腺癌（Papillary Thyroid Carcinoma, PTC）和滤泡状甲状腺癌（FTC）。尽管大多数DTC患者预后良好，但临床实践指南建议应根据个体患者的风险水平进行风险适应性治疗。美国甲状腺协会（American Thyroid Association, ATA）的风险分层系统已被证明能够较为准确地预测DTC患者的复发或持续性疾病风险。然而，许多DTC患者被归类为ATA中间风险，其临床结果存在较大差异。因此，ATA风险分层系统在个体化管理方面可能存在一定的局限性，需要更精确的风险评估工具。

动态风险分层（DRS）是一种基于患者在接受全甲状腺切除术和放射性碘治疗后的前两年随访期间的最佳治疗反应进行分类的方法。该系统根据临床、生化和影像学结果将患者分为四个风险类别：优秀反应（excellent response）、不确定反应（indeterminate）、生化不完全反应（biochemical incomplete）和结构不完全反应（structural incomplete）。虽然DRS系统已被验证适用于接受TT和RAI治疗的DTC患者，但已有研究提出，该系统可能同样适用于仅接受叶状切除术或TT但未接受RAI治疗的患者。因此，本研究进一步探讨了DRS系统在仅接受叶状切除术的FTC患者中的应用效果。

### 研究方法

本研究共纳入161名接受叶状切除术治疗的FTC患者，这些患者均于2005年至2014年间确诊。研究采用回顾性队列研究设计，并通过伦理委员会批准。患者在术后通常接受定期随访，包括每3个月一次的检查，以及每年一次的颈部超声检查。当医生认为存在复发风险时，会进行全身性检查，如CT、骨扫描和全身放射性碘扫描。此外，研究者还根据患者术后的反应情况，使用ATA 2025指南的定义对患者进行重新分层，将其分为优秀反应或结构不完全反应。

为了评估DRS系统在FTC患者中的适用性，研究者采用了最新的世界卫生组织（World Health Organization, WHO）分类标准，并结合了患者的临床、生化和影像学数据。其中，血管侵犯（vascular invasion, VI）的评估被认为是预测FTC预后的重要因素之一。研究者设定VI≥2为临界值，用于区分高风险和低风险患者。此外，研究者还分析了不同风险分层下的疾病无进展生存率（Disease-Free Survival, DFS）和癌症特异性生存率（Cancer-Specific Survival, CSS）。

### 研究结果

在本研究中，DRS系统将161名FTC患者分为两类：159名（99%）被归类为优秀反应，而仅有2名（1%）被归类为结构不完全反应。这表明大多数FTC患者在接受叶状切除术后表现出良好的治疗反应。然而，进一步的分析显示，尽管大部分患者被归为优秀反应，但仍有部分患者在术后5年或更长时间内出现疾病复发。具体而言，在VI≥2的54名患者中，有10名优秀反应患者在术后2至5年内复发，2至8年内复发，8至10年内复发，以及10年以上复发。这些结果表明，即使在优秀反应的患者中，仍存在一定的复发风险，尤其是在具有较高复发风险特征的患者中。

根据WHO分类，FTC被分为三种类型：轻度侵袭性滤泡状甲状腺癌（Minimally Invasive FTC, MI-FTC）、包裹性血管侵袭性滤泡状甲状腺癌（Encapsulated Angioinvasive FTC, EA-FTC）和广泛侵袭性滤泡状甲状腺癌（Widely Invasive FTC, WI-FTC）。研究结果显示，MI-FTC、EA-FTC和WI-FTC患者的10年DFS率分别为96.3%、90.3%和100%。尽管这些患者的DFS率在统计学上没有显著差异，但VI≥2的患者复发风险明显高于VI<2的患者，其DFS率分别为81.7%和98.1%（P=0.002）。这一结果强调了VI在预测FTC复发中的重要性。

此外，研究者还对不同风险分层下的患者进行了分析。在ATA风险分层中，低风险、中间风险和高风险患者的10年DFS率分别为96.4%、91.4%和92.5%（P=0.679）。这表明，尽管DRS系统在区分复发风险方面具有一定的效果，但其在不同风险分层之间的区分能力有限。因此，研究者建议在临床实践中结合多种因素进行综合评估，以更准确地预测FTC患者的复发风险。

### 研究讨论

本研究的发现表明，DRS系统在仅接受叶状切除术治疗的FTC患者中具有一定的应用价值。然而，研究者也指出，当前的ATA风险分层系统在预测FTC复发风险方面仍存在一定的局限性。例如，某些患者即使具有较高的复发风险特征，如WI-FTC或VI≥2，仍可能因个人意愿、经济因素或其他健康状况而选择不接受进一步的治疗。因此，仅依赖现有的风险分层系统可能无法全面评估所有患者的复发风险。

此外，研究者还强调了长期随访的重要性。尽管大多数患者在术后表现出良好的治疗反应，但仍有部分患者在多年后出现疾病复发。特别是对于VI≥2的患者，其复发风险显著增加，因此需要更密切的随访。研究者建议，对于接受叶状切除术的FTC患者，即使他们表现出优秀反应，也应进行长期随访，以监测可能的复发情况。这与之前的研究结果一致，即约90%的复发事件发生在术后20年内，因此至少需要20年的随访期。

### 研究的局限性

尽管本研究提供了关于DRS系统在FTC患者中的应用价值的重要信息，但其研究设计仍存在一定的局限性。首先，该研究为回顾性队列研究，因此可能存在数据收集不全或偏倚的问题。其次，患者的后续治疗方案并不统一，这可能导致选择性偏倚。第三，研究中对组织切片的检查数量取决于肿瘤大小，这可能影响对某些病例的准确评估。此外，研究者排除了部分缺乏足够随访数据的患者，这可能影响研究结果的代表性。

尽管存在这些局限性，本研究仍是目前针对仅接受叶状切除术治疗的FTC患者中规模最大的DRS系统评估研究。研究者认为，这些结果对于指导个体化随访策略具有重要意义，尤其是在那些具有较高复发风险的患者中。因此，本研究不仅有助于提高对FTC患者的临床管理质量，也为未来的相关研究提供了重要的参考依据。

### 研究意义

本研究的结果对于临床实践具有重要的指导意义。首先，它表明DRS系统在预测FTC患者术后复发风险方面具有一定的价值，尤其是在VI≥2的患者中，其复发风险显著高于VI<2的患者。其次，研究结果强调了长期随访的重要性，即使患者在术后表现出良好的治疗反应，也应持续监测其健康状况，以及时发现可能的复发迹象。此外，本研究还揭示了当前ATA风险分层系统在评估FTC复发风险方面的不足，提示需要进一步优化该系统，以提高其对个体化管理的适用性。

总体而言，本研究为FTC患者的治疗和随访提供了新的视角和数据支持。通过结合最新的WHO分类标准和详细的临床、生化及影像学数据，研究者不仅验证了DRS系统在FTC患者中的适用性，还提出了对现有风险分层系统的改进建议。这些发现对于改善FTC患者的预后管理、提高治疗效果以及减少复发风险具有重要的临床意义。未来的研究可以进一步探讨DRS系统在不同亚型FTC患者中的具体应用，并结合更多临床数据，以完善该系统的评估标准和临床应用指南。