部分肾切除术中意外切割肿瘤后的肿瘤学结果

《European Urology Open Science》：Oncological Results After Accidental Tumor Incision During Partial Nephrectomy

意外肿瘤切口（ATI）与肾部分切除术（PN）后cT1期肾细胞癌（RCC）患者复发风险增加相关，但癌症特异性生存率无显著差异。建议加强ATI患者随访并规范术中操作。

　　肾癌是一种常见的泌尿系统恶性肿瘤，其预后和治疗效果受到多种因素的影响。在肾癌手术中，尤其是在部分肾切除术（Partial Nephrectomy, PN）中，意外肿瘤切开（Accidental Tumor Incision, ATI）被认为是一种可能影响患者长期预后的不良事件。本研究通过回顾性分析芬兰赫尔辛基大学中央医院在2006年至2021年间接受PN治疗的813例cT1肾癌患者，探讨了ATI与肿瘤复发及癌症特异性生存之间的关系。

### 研究背景与目的

肾癌的治疗方式主要包括手术切除、靶向治疗和免疫治疗等。对于局部晚期但尚未发生远处转移的患者，部分肾切除术是一种标准的治疗手段。然而，尽管手术目标是尽可能完整地切除肿瘤并保留正常肾组织，手术过程中仍可能意外切开或破裂肿瘤，这种现象被称为ATI。ATI可能引发肿瘤细胞的扩散，进而影响患者的预后。目前，关于ATI是否会影响肾癌患者的生存率，尚存在一定的争议。因此，本研究旨在明确ATI与肾癌患者肿瘤复发和癌症特异性生存之间的关系，以期为临床决策提供依据。

### 研究方法

本研究采用回顾性单中心设计，纳入了接受开放手术、腹腔镜手术或机器人辅助手术的部分肾切除术患者。所有患者均为cT1a–b肾癌，即肿瘤局限于肾脏，未侵犯到周围组织或远处转移。研究排除了良性肿瘤、已知遗传性癌症综合征、多发肿瘤或术后病理显示存在正切缘（Positive Surgical Margin, PSM）的患者。ATI的定义为手术过程中无意间切开或破裂肿瘤，导致肿瘤组织暴露于手术区域，存在肿瘤细胞污染的可能。术后，外科医生会检查切除标本，并在病理报告中记录ATI情况。

为了评估复发情况，研究者通过重复手术后的组织病理分析或活检确认了肿瘤复发事件。使用Kaplan-Meier方法和对数秩检验，对两组患者的无病生存（Recurrence-Free Survival, RFS）和癌症特异性生存（Cancer-Specific Survival, CSS）进行了比较。同时，通过Wilcoxon秩和检验和Pearson χ2检验分析了连续变量和分类变量之间的差异。多变量Cox回归模型用于评估不同变量对肿瘤复发的预测作用。

### 研究结果

在813例患者中，有103例（13%）发生了ATI。结果显示，ATI组患者的肿瘤直径显著大于无ATI组（30 mm vs. 25 mm），且ATI的发生与较高的RENAL评分（一种用于评估肿瘤复杂性和手术难度的评分系统）密切相关。在手术方式方面，机器人辅助部分肾切除术（Robot-Assisted Partial Nephrectomy, RAPN）和开放部分肾切除术（Open Partial Nephrectomy, OPN）的ATI发生率分别为14%和15%，而腹腔镜部分肾切除术（Laparoscopic Partial Nephrectomy, LPN）的ATI发生率仅为6%。这一差异可能与患者选择和手术操作者的经验有关。

在无病生存方面，ATI组患者的生存率显著低于无ATI组（HR 8.82，95% CI 4.27–18.2；p < 0.001），表明ATI与更高的复发风险相关。然而，在癌症特异性生存方面，两组之间没有显著差异（p = 0.8）。这意味着，尽管ATI可能导致肿瘤复发，但并不显著影响患者的总体生存率。

通过多变量分析，ATI（HR 7.03，95% CI 3.12–15.6；p < 0.001）、较高的BMI（HR 1.07，95% CI 1.01–1.13；p = 0.02）和较大的肿瘤直径（HR 1.03，95% CI 1.01–1.06；p = 0.02）均与肿瘤复发显著相关。这表明，肿瘤的大小和患者的整体健康状况可能在ATI的发生和复发之间起到中介作用。此外，BMI与肥胖密切相关，而肥胖本身是肾癌的已知危险因素，也可能增加手术的复杂性和ATI的风险。

### 研究讨论

尽管ATI并未显著影响癌症特异性生存，但其与更高的肿瘤复发率之间的联系表明，ATI可能是术后复发的一个重要预测因子。这一发现对于临床实践具有重要意义，尤其是在手术过程中如何预防ATI的发生。研究指出，手术操作者的经验、肿瘤的大小、手术方式以及肿瘤的生物学特性（如肿瘤假包膜的完整性）均可能影响ATI的发生率。例如，较高的RENAL评分通常意味着肿瘤位置更复杂、体积更大，这增加了手术操作的难度，从而提高了ATI的风险。

值得注意的是，尽管ATI与肿瘤复发有关，但其与PSM的影响类似，即手术过程中未能完全切除肿瘤组织可能增加复发的可能性。然而，与PSM不同的是，ATI通常在手术过程中被记录，因此可以通过一些术中措施来降低肿瘤细胞扩散的风险，如立即吸除暴露的肿瘤组织、使用无菌水冲洗手术区域，以及在术中使用超声引导以提高肿瘤定位的准确性。

此外，研究还提到，对于某些ATI患者，肿瘤复发可能发生在手术后的数年内，这提示医生在术后应对这类患者进行更长时间的随访。尽管本研究的随访时间中位数为52个月，但长期随访数据仍然有限，因此需要进一步的研究来评估ATI对患者长期生存的影响。

### 研究结论

综上所述，本研究发现，在cT1肾癌患者中，ATI与更高的肿瘤复发风险相关，但并未显著影响癌症特异性生存。这表明，ATI可能是一个重要的术后风险因素，特别是在长期随访中。因此，临床医生应在手术前采取预防措施，以减少ATI的发生，尤其是在处理高风险肿瘤时。对于发生ATI的患者，应考虑更频繁的随访和更全面的监测手段，以及时发现和处理可能的复发。此外，未来的研究应进一步探讨ATI的预防策略及其对患者长期生存的潜在影响。

本研究的局限性在于其回顾性设计和单中心的数据来源，可能导致某些ATI病例未被准确记录。因此，为了更准确地评估ATI的影响，未来的研究应采用前瞻性设计，并确保手术医生和病理学家对ATI事件的标准化记录。此外，手术技术的选择、术中超声的应用以及外科医生的经验等因素也应纳入进一步的研究中，以全面评估ATI的发生机制及其对预后的影响。

### 临床意义

在肾癌的手术治疗中，如何最大程度地减少肿瘤细胞的扩散是关键问题之一。ATI虽然不一定会导致癌症特异性死亡，但其与更高的肿瘤复发率相关，因此必须引起足够的重视。对于接受部分肾切除术的患者，尤其是那些肿瘤较大或RENAL评分较高的患者，医生应更加谨慎地操作，以降低ATI的发生率。同时，对于已经发生ATI的患者，应考虑延长随访时间，采用更频繁的影像学检查和血液标志物检测，以早期发现可能的复发。

此外，ATI的发生可能与手术方式有关，因此不同手术方式的比较研究也有助于优化手术策略。例如，机器人辅助手术在某些情况下可能增加ATI的风险，而腹腔镜手术由于操作更为精细，可能降低ATI的发生率。这提示在选择手术方式时，应综合考虑肿瘤的大小、位置以及患者的个体差异。

最后，本研究的结果强调了术中规范操作的重要性，特别是在处理复杂肾肿瘤时。医生应遵循RUPTURE项目提出的一系列术中技术，如立即吸除暴露的肿瘤组织、使用无菌水冲洗手术区域，以及在发现ATI后及时调整手术方案，以最大限度地减少肿瘤细胞的扩散风险。这些措施不仅可以提高手术的安全性，还可能改善患者的长期预后。